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儿科经典病例分析与讨论

在儿科临床工作中，社区获得性肺炎（CAP）是我们经常面对的挑战之一。它不仅发病率高，而且由于儿童，特别是婴幼儿的呼吸系统解剖生理特点及免疫功能尚不完善，使得病情进展有时迅速且临床表现不典型，给早期识别和精准治疗带来一定难度。本文将通过一例典型的学龄前儿童社区获得性肺炎病例，深入剖析其临床诊疗过程中的关键点、难点及经验教训，希望能为儿科临床工作者提供一些有益的参考。

病例介绍

患儿基本情况：患儿，男，4岁，因“发热伴咳嗽4天，加重1天”入院。患儿于4天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，无畏寒、寒战。同时伴有咳嗽，初为单声干咳，无痰，夜间及活动后咳嗽稍明显。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“止咳糖浆”口服，症状无明显缓解。1天前患儿咳嗽加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，呼吸较前增快，精神略显萎靡，食欲下降，遂来我院就诊。既往体健，否认哮喘、心脏病等慢性病史，否认结核接触史，按时进行预防接种。

体格检查：T39.2℃，P128次/分，R30次/分，BP95/60mmHg，SpO295%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神欠佳。急性病容，呼吸略促，可见轻度吸气性三凹征。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺中下野为著。心率128次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

辅助检查：

*血常规：WBC15.6×10^9/L，N78%，L18%，Hb125g/L，PLT280×10^9/L。

*CRP：65mg/L。

*胸片：右肺中下野可见斑片状模糊阴影，考虑肺炎。

初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：社区获得性肺炎（中度）

诊断依据：

1.学龄前儿童，急性起病，有发热、咳嗽症状，且咳嗽逐渐加重。

2.体格检查示呼吸急促（R30次/分，对于4岁儿童，呼吸频率25次/分提示呼吸急促），轻度吸气性三凹征，双肺闻及中细湿啰音。

3.辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP显著升高，提示细菌感染可能性大。胸片示右肺中下野斑片状阴影，符合肺炎影像学改变。

鉴别诊断：

1.急性支气管炎：患儿可有发热、咳嗽，但肺部听诊一般以干啰音或不固定的粗湿啰音为主，胸片多为肺纹理增粗，无明显实变影。本患儿肺部闻及固定湿啰音，胸片有斑片影，故不支持。

2.支气管异物：常有异物吸入史，表现为阵发性呛咳，肺部体征可不对称，可有肺气肿或肺不张。本患儿无明确异物吸入史，胸片为斑片状阴影，暂不考虑，但需警惕部分不典型病例。

3.肺结核：多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽时间较长，可有结核接触史，胸片可有原发综合征或浸润影等特殊表现。本患儿急性起病，高热，CRP显著升高，与结核特点不符，必要时可查PPD试验及结核抗体协诊。

4.病毒性肺炎：如流感病毒、腺病毒等，早期也可表现为发热、咳嗽。但病毒性肺炎白细胞多正常或降低，CRP多轻度升高或正常。本患儿炎症指标显著升高，更倾向于细菌性肺炎。但在临床实践中，病毒与细菌混合感染亦不少见，需警惕。

治疗经过与病情变化

入院后，根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查，考虑中度细菌性CAP可能性大。治疗原则为抗感染、止咳化痰、对症支持治疗。

1.抗感染治疗：初始经验性选择静脉输注阿莫西林克拉维酸钾（按阿莫西林计算剂量）。选择依据：该年龄段儿童CAP常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，阿莫西林克拉维酸钾对上述细菌有较好的抗菌活性，且能覆盖部分产β-内酰胺酶菌株。

2.对症支持治疗：给予雾化吸入（布地奈德联合异丙托溴铵）以缓解气道痉挛、稀释痰液；口服止咳糖浆对症止咳；发热时给予物理降温及口服退热药物（布洛芬或对乙酰氨基酚）；鼓励患儿多饮水，保证液体入量。

病情变化：

患儿入院后第2天，体温仍有波动，但峰值较前有所下降，咳嗽较前频繁，痰液较前增多，为黄色黏痰。肺部听诊湿啰音较前无明显减少。考虑药物起效需要时间，继续原方案治疗。

入院后第3天，患儿体温逐渐降至正常，精神状态明显好转，咳嗽频次减少，痰液较前稀薄。肺部听诊湿啰音较前减少。

入院后第5天，患儿无发热，偶有轻咳，肺部湿啰音基本消失。复查血常规及CRP均较前明显下降，提示治疗有效。

入院后第7天，患儿一般情况良好，无咳嗽、发热，肺部听诊未闻及干湿性啰音。予办理出院，出院带药口服阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂序贯治疗，总疗程7-10天。

最终诊断

社区获得性肺炎（细菌性，中度）

讨论

本例患儿为一典型的学龄前儿童社区获得性肺炎病例，其