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失血性休克分级护理措施

一、失血性休克的分级标准

失血性休克的分级通常基于失血量占循环血量的比例、临床表现和生理指标，目前国际上广泛采用的是美国外科医师学会（ACS）休克分级标准，共分为4级。该分级有助于快速评估病情严重程度，并指导后续的急救与护理决策。

分级

失血量占循环血量比例

临床表现

关键生理指标

Ⅰ级

15%（成人约750ml）

患者意识清醒，皮肤温暖、干燥，可能出现轻微焦虑。

心率：正常或轻度升高（100次/分）

血压：正常

呼吸频率：正常（14-20次/分）

尿量：正常（30ml/h）

Ⅱ级

15%-30%（成人约750-1500ml）

患者出现烦躁不安，皮肤开始苍白、湿冷，毛细血管再充盈时间延长（2秒）。

心率：100-120次/分

血压：正常或轻度下降

呼吸频率：20-30次/分

尿量：减少（20-30ml/h）

Ⅲ级

30%-40%（成人约1500-2000ml）

患者意识模糊或嗜睡，皮肤显著苍白、湿冷，口唇发绀，静脉塌陷。

心率：120-140次/分

血压：明显下降（收缩压90mmHg）

呼吸频率：30-40次/分

尿量：显著减少（5-15ml/h）

Ⅳ级

40%（成人约2000ml）

患者意识丧失或昏迷，皮肤厥冷、发绀，无尿，可能出现呼吸衰竭。

心率：140次/分或触不到

血压：严重下降（收缩压70mmHg或测不出）

呼吸频率：40次/分或不规则

尿量：无尿（5ml/h）

注：循环血量通常按成人70ml/kg体重估算。儿童和老年患者的代偿能力较差，即使失血量未达到上述比例，也可能表现出更严重的休克症状，需特别警惕。

二、Ⅰ级失血性休克护理措施

Ⅰ级休克属于代偿期，患者生命体征相对稳定，但已出现早期休克迹象。护理的核心是快速识别、控制出血源、补充血容量，防止病情进展。

（一）急救处理

立即止血：

对于体表可见的出血，立即采用直接压迫法止血，使用无菌纱布或干净布料持续按压伤口至少5-10分钟。

若为四肢动脉出血，可在伤口近心端使用止血带（如无专用止血带，可用宽布条、领带等替代），但需记录时间，每30-60分钟放松一次，防止肢体缺血坏死。

体位管理：

立即将患者置于休克体位：头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°。此体位有助于增加回心血量，改善脑部供血。

保持患者安静，避免不必要的搬动，防止加重出血或增加氧耗。

氧疗支持：

立即给予高流量吸氧，氧浓度（FiO?）可达40%-60%，氧流量4-6L/min。

密切观察患者的呼吸频率、节律和血氧饱和度（SpO?），目标是维持SpO?在95%以上。必要时可改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

（二）病情监测

生命体征监测：

每15-30分钟测量并记录一次心率、血压、呼吸频率和体温。

建立心电监护，持续监测心率、心律变化，警惕心动过速或心律失常的发生。

意识状态评估：

每15-30分钟观察一次患者的意识状态（清醒、嗜睡、烦躁、昏迷等），并记录GCS（格拉斯哥昏迷评分）。

意识状态是反映脑灌注的重要指标，若患者由清醒转为烦躁或嗜睡，提示病情可能进展。

循环功能监测：

观察皮肤颜色、温度、湿度及毛细血管再充盈时间。

监测中心静脉压（CVP），正常范围为5-12cmH?O。若CVP低于5cmH?O，提示血容量不足，需加快补液速度。

记录每小时尿量，维持尿量30ml/h。

（三）用药护理

液体复苏：

立即建立至少两条大口径静脉通路（18G或更粗），首选上肢静脉。

快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），初始补液量可达1000-2000ml，以迅速恢复有效循环血量。

若患者对晶体液反应不佳，或血红蛋白（Hb）70g/L，应及时输注浓缩红细胞，目标是维持Hb在70-90g/L。

血管活性药物：

Ⅰ级休克患者一般无需使用血管活性药物。但若经充分液体复苏后血压仍偏低，可在医生指导下小剂量使用多巴胺（2-5μg/kg/min），以增强心肌收缩力，提升血压。

用药期间需密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量，避免血压过高或过低。

（四）并发症预防

预防低体温：

失血性休克患者常因大量失血、暴露和输液等因素导致体温降低。低体温会影响凝血功能，加重酸中毒。

护理措施包括：调高室温至25-28℃，使用加温毯或热水袋（注意防止烫伤），输注加温的液体和血液制品。

预防感染：

严格执行无菌操作，尤其是在进行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时。

密切观察伤口情况，保持敷料清洁干燥，若发现伤口渗血、渗液或红肿，及时报告医生处理。

预防电解质紊乱：

每小时监测一次血常规、电解质（如钾、钠、氯、钙）和血气分析。

根据监测结果及时调整补液种类和速度，纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。

（五）心理护理

患者可能因突发意外或出血而感到恐惧和焦虑。护理人员应保持冷静、专业的态度，用温和的语言安抚患者，解释治疗措