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医疗机构医疗服务协议协议协议

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/注册号：_________________________

地址：______________________________________

联系电话：__________________________________

乙方（患者/服务接受者）：_________________________（姓名：_________________________，若乙方为法人或其他组织，则填写全称、法定代表人/负责人、统一社会信用代码/注册号、地址、联系电话）

地址/注册地址：__________________________________

联系电话：__________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条协议主体与基本信息

本协议由甲方和乙方签订。甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构。乙方自愿选择甲方提供的医疗服务。

本协议签订地点：_________________________；签订时间：______年____月____日。

本协议自双方签字或盖章之日起成立，自______（例如：乙方完成必要登记并支付预缴费用/乙方签署确认书后）生效。

第二条医疗服务范围与内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务（具体项目包括但不限于）：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于_________________________；

（2）住院服务，包括但不限于_________________________；

（3）手术服务，包括但不限于_________________________；

（4）检查检验服务，包括但不限于_________________________；

（5）用药服务，包括但不限于_________________________；

（6）其他服务：_________________________。

1.2甲方承诺提供的医疗服务将遵循国家及地方相关技术规范、操作规程和临床路径，确保服务质量。

1.3具体的医疗服务项目、服务标准及执行方案，以甲方根据乙方病情评估后制定的方案和双方确认的单据为准。

第三条费用与支付

2.1服务收费标准：医疗服务的收费标准依据国家或地方政府的指导价、市场调节价或双方协商确定。具体收费标准详见本协议附件（如费用明细清单，若有），或以甲方提供的正式收费单据为准。

2.2费用构成：本协议项下的费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、检验费、药品费（内服、外用、注射等）、床位费（如适用）、手术费、麻醉费、护理费、输血费、特殊治疗费等。

2.3支付方式：

（1）乙方应按甲方规定的标准和方式支付医疗费用。支付方式包括现金、银行卡、医保卡、商业保险支付、第三方支付等。

（2）乙方应在______（例如：入院时/每次诊疗时/出院结算时）向甲方支付医疗费用。

（3）如涉及基本医疗保险、大病保险或商业健康保险，乙方应主动向甲方提供相关保险凭证，并按约定配合办理报销手续。甲方将根据乙方提供的有效凭证和相关规定，协助乙方申请医保结算或进行费用核减。具体报销比例、起付线、封顶线、报销范围等以医保政策及保险合同为准。乙方需自行承担不符合医保报销范围或超出报销限额的费用，以及商业保险免赔部分等。

2.4发票与结算：甲方应按规定为乙方提供医疗服务收费发票及其他费用明细清单。乙方有权要求查看和复印自己的医学文书及费用清单。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）按照本协议约定及乙方病情需要，提供安全、有效、规范的医疗服务。

（2）遵循诊疗规范和技术标准，对乙方进行必要的病情告知，包括病情状况、可能的诊断、建议的治疗方案（包括替代方案）、治疗风险、预后情况等，并取得乙方或其授权代表的知情同意。

（3）尊重乙方的人格尊严、知情同意权和选择权，保护乙方的隐私权和医疗数据安全。

（4）为乙方提供合理的医疗条件和环境，保障医疗安全，采取有效措施预防和控制医院感染。

（5）依法依规管理医疗费用，向乙方提供明确的费用清单，并按规定开具相关票据。

（6）按照医保、商保及相关规定，协助乙方办理费用结算手续。

（7）妥善保管乙方病历资料，并按规定提供复印、复制服务。