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肝素类药物临床监测专家共识

摘要

肝素类药物是防治血栓栓塞性疾病常用的抗凝药物，该类药物的正确使用及合理监测对于保证治疗的安全性和有效性尤为重要。本专家共识参考国内外相关文献，充分考虑肝素类药物应用的现状和进展，组织抗栓领域相关的检验和临床专家，对肝素类药物的适应证、剂量、监测等方面进行了充分讨论，特别是明确了抗Xa活性等实验室指标的临床应用方法，并形成专家推荐意见，以期推进肝素类药物的安全、有效使用，及实验室监测的标准化。

肝素类药物主要包括普通肝素(unfractionatedheparin,UFH)、低分子肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)、磺达肝癸钠等。普通肝素剂量反应关系难以精准预测、抗凝效果与安全性在个体内和个体间均存在差异，用药过量(抗凝过度)存在出血风险、用量不足(抗凝不足)又无法有效抑制血栓形成，所以普通肝素使用时需要对抗凝效果进行监测；LMWH和磺达肝癸钠虽然常规使用无须监测，但在特殊人群或者特殊临床情况下需要监测抗Xa活性，以保证其抗栓的效果和安全性。

肝素类药物使用的监测方法有活化凝血时间(activated

clottingtime,ACT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、抗Xa活性(anti-Xaactivity)、黏弹性试验等。APTT与ACT是监测UFH抗凝效果的传统指标，不同的APTT试剂结果差异较大，且APTT检测易受凝血因子缺乏、狼疮抗

凝物存在等因素影响，造成检测结果的假阳性或假阴性。抗Xa活性用于监测肝素类药物更为直接，特异性更强，不受凝血因子缺乏、狼疮抗凝物等的干扰。样本应及时检测，避免溶血、脂血，否则会造成检测结果假性减低。中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会联合中国老年医学学会检验分会组织领域内相关专家，共同起草了《肝素类药物临床监测专家共识》,以期解决目前临床面临的关键问题，为肝素类药物的合理应用提供参考。

制定过程：本共识由来自全国相关领域的多学科专家历经12个月、6轮共同讨论制定。专家委员会讨论了共识题目、需要解决的问题、证据检索以及推荐意见分级等，并对有争议的问题进行讨论改进，逐一调整和反馈。

证据检索与推荐意见分级：在制定推荐意见时，专家委员会使用了基于所有可用数据的循证方法，分别在PubMed、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库中检索了相关文献，检索的文献类型包括指南与共识、随机对照试验、荟萃分析、描述性研究、队列研究和综述等。专家委员会对推荐意见进行了以下分级(表1):(1)强推荐；(2)中等推荐；(3)弱推荐。

表1专家共识推荐意见分级表

推荐意见证据等级说明桑前

强推荐高质量证据专家一致同意(支持意见90%)

中等推荐中等质量证据专家一致同意(支持意见90%)

弱推荐低质量证据专家基本同意(支持意见60%~90%)

一、肝素类药物

自1916年JayMcLean首次发现UFH以来，UFH已经成为全球使用最广泛的抗凝剂↓。随着UFH的广泛应用，UFH引起的出血、肝素诱导的血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)、对骨代谢的不良影响和过敏反应也逐渐引起重视2],因此，LMWH、磺达肝癸钠等使用更为方便和安全的肝素类药物应运而生[3]。

(一)分类与机制

1.UFH:UFH是一种从猪肠或牛肺中提纯的硫酸化糖胺聚糖混合物，相对分子质量为3000~30000,具体数值因制备方法或来源而异4]。UFH主要由肥大细胞的高尔基体合成，这些细胞在肝脏、肠道和肺部中含量丰富[5。UFH结构主要包括能特异性结合抗凝血酶 (antithrombin,AT)的戊糖序列以及能结合肝素辅因子Ⅱ(heparincofactorⅡ)和血小板因子4(plateletfactor4,PF4)的二糖三硫酸盐5。AT是凝血酶(Ⅱa)、因子Xa及因子IXa、XIa、XIla等丝氨酸蛋白酶的抑制剂，在没有UFH存在的情况下，AT对Ⅱa的抑制作用较弱，但当AT与UFH结合后，AT对Ⅱa的抑制作用可加强千倍以上6]。此外，UFH还可与肝素辅因子Ⅱ和Ⅱa形成三元复合物促进Ⅱa的水解失活，并增强组织因子途径抑制物对因子VIl