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多重耐药菌医院感染管理制度

1.目的

规范医院感染管理工作，降低多重耐药菌感染的风险，保障患者和工作人员安全。

2.范围

全院各科室。

3.定义

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4.权责

4.1感控科制定本管理制度。

4.2感控科、医务科、护理部及总务科负责监督本制度落实。

4.3药剂科负责对临床医生合理使用抗菌药物提供指导。

4.4临床微生物实验室负责对全院的多重耐药菌的检测及结果汇总分析。

4.5科室主任和护士长负责本制度的执行。

5.内容

5.1我院多重耐药菌株监测的目标菌

5.1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

5.1.2耐万古霉素肠球菌（VRE）

5.1.3产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌

5.1.4耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）

5.1.5耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）

5.1.6多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）

5.1.7多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB）

5.2诊断与报告

5.2.1责任科室及责任人：临床微生物实验室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，临床微生物实验室值班者及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。

5.2.2临床微生物实验室：

5.2.2.1在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为

临床用药提供科学依据。

5.2.2.2同时电话报告给感控科。

5.2.3临床科室：接到通知后，医生在10分钟内开具接触隔离医嘱并且通知护士执行防

控措施，根据众智医院感染预防与控制全流程管理系统病历信息桌面弹窗预警，24小时内通过该系统中多重耐药菌病历报告卡上报病历信息，并将病历信息登记

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在《院感质量检查持续改进登记本》中多重耐药菌管理的相关表格内。

5.2.4感控科接到通知后，10分钟内督导医嘱下达及防控措施落实情况，每周1-2次现场查看防控措施落实情况。并将查检的内容记录在《多重耐药菌控制措施落实情况督察表》内。

5.2.5临床微生物实验室、感控科、临床科室均应做好MDRO报告接收登记记录，备查阅。

5.3抗菌药物的合理使用指导

5.3.1临床医师：

5.3.1.1依据病原学药敏试验结果合理使用抗菌药物，或在临床药师指导下选择抗菌药物，精准用药。

5.3.1.2按照分级使用权限开处方。

5.3.1.3原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

5.3.1.4做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药而产生耐药菌株。

5.3.2护士：在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。

5.3.3必要时请感染性疾病科、呼吸与危重症医学科或重症医学科进行会诊，帮助诊断并指导合理使用抗菌药物。

5.4消毒隔离措施

5.4.1对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。

5.4.2临床微生物实验室在检出MDRO化验单上敲有“多重耐药菌”字样。

5.4.3医师下达电子隔离医嘱，护理人员在床头粘贴或悬挂蓝色接触隔离标识，并通知有关人员。感染控制后或连续2次间隔大于24小时的培养为阴性，停止隔离医嘱。

5.4.4尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应实施床边接触隔离，床间距不小于1米。

5.4.5不宜将MDRO感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

5.4.6MDRO感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施作为交接内容。

5.4.7手卫生：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套、穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔

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离衣，并进行手卫生。

5.4.8物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋转表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机等），每日采用消毒湿巾或1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭、消毒，被患者血液、体液污染时应当立即用2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭、消毒。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用。出现MDRO