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昏迷原因待查、休克原因待查患者业务查房

Contents

目录

01

02

03

04

病情介绍

护理评估

护理计划

知识点整合

病情介绍

基本信息

患者：王某

性别：女

年龄：72岁

主因：食欲缺乏2天，进行性意识障碍1天于2023-12-02

14:12入院。

既往史：既往精神分裂症病史30余年，长期口服氯氮平治疗，长期卧床状态。

基本信息

基本信息

入科时生命体征：

初步诊断：1.昏迷原因待查,

2.休克原因待查,

3.消化道出血？,

4.精神分裂症

T36.7℃P102次/分R23次/分BP47/29mmHg

GCS：E1V2M3,患者神志淡漠，反应迟钝，

两侧瞳孔正大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。

支持区

治疗经过

入院2023-12-02

14:12

低血压、上消化道出血、CVP0mmhg。

持续正肾10-16ug/kg/min泵入升压，补液，胃肠减压奥美拉唑抑酸，苯唑西林钠抗感染。

12-0308:00

患者意识较前好转

意识清楚，GCS：E3V5M6

12-0714:30

患者自动出院

12-5患者CVP7mmhg收缩压100-120意识清楚，心率130次/min左右

护理评估

护理评估

2023-12-0214:12

意识：昏迷（GCS：E1V2M3）瞳孔：2迟/2迟

T36.7℃P102次/分R23次/分BP47/29mmHg

14:30给予右侧颈内静脉置管

CVP：0mmhg、正肾16ug/kg/min泵入、大量快速补液、BP122/101mmhgGCS：E2V1M5

21:00给予胃管置入

胃管引出黑色胃液200ml，给予奥美拉唑持续泵入抑制胃酸。

低血容量休克？

护理评估

2023-12-03

心肌酶谱二：肌酸激酶5923.0U/L，肌酸激酶同工酶167.000U/L，羟基丁酸脱氢酶389

14:30给予右侧颈内静脉置管

正肾16ug/kg/min泵入、日液量正2000+？心率130次/min

心衰？

心源性休克？

护理评估

2023-12-04

1、体温38.8℃

2.心率波动在102-134次/min

3、白细胞3.69×10^9/L

4.sofa评分：8分

感染性休克？

护理计划

护理计划

护理诊断

预期目标

护理措施

组织灌注量不足：与外周血管阻力低有关

组织灌注量恢复正常

1.保持静脉通道，遵医嘱给予补充血容量

2.实行液体三级管理

3.严密观察病情变化，

4.注意使用血管活性药的注意事项

护理计划

护理诊断

预期目标

护理措施

体温过高：与感梁有关

体温较前下降

1.监测生命体征变化，

2.体温过高给予物理降温并告知医生，遵医嘱药物应用

3.遵医嘱给予冰毯持续使用

4.及时更换汗湿的被服

5.遵医嘱使用抗生素

护理计划

护理诊断

预期目标

护理措施

潜在并发症：静脉血栓

住院期间无静脉血栓形成

指导患者自主踝泵运动20次/2h

患者病情允许，尽早下床活动

超早期康复治疗

有皮肤完整性受损的危险

与患者需平卧、右下肢需制动24小时有关