医疗保险付费方式与费用控制.pptVIP

医疗保险付费方式与费用控制;一、概述;一、概述;医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制

基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备

而我国经济发展的增长率已经进入下降期;一、概述;医保管理体制

城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目前正在完善阶段。

城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其他市县间建立调剂金制度。;全省参保情况

截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行）

基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城乡统筹105.63万人）;全省待遇基金支出

2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长22.47%。

职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区当期出险。;全省待遇基金支出

居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整体情况良好。

下一步的应对方法

提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统筹

加强医疗费用控制：付费方式、协议管理;二、医疗保险费用影响因素及控制;1、影响医疗保险费用的因素;（2）、可控因素;2、医疗保险费用控制的机制与措施;（2）医疗保险费用控制措施;3、医疗保险费用控制的重点;三、医疗保险费用支付;2、社会医疗保险费用支付的作用;;3、社会医疗保险费用支付的分类;后付制（post-payment）;预付制（pre-payment）;直接支付;间接支付;分离式;四、医疗保险供方费用付费方式;1、按服务项目付费;按服务项目付费的优缺点：;2、按人头支付付费;按人头付费的优缺点：;3、按服务人次付费;按服务人次付费的优缺点：;4、按住院床日付费;按住院床日付费的优缺点??;5、按病种付费;DRGs（diagnosticrelatedgroups）;DRGs-PPS;DRGs的应用;按病种付费的优缺点：;6、总额预付制;总额预付制的优缺点：;7、一体化方式;一体化的优缺点：;8、对医生的付费方式;（1）工薪制;薪金制的优缺点：;（2）按相对价值标准付费制;按相对价值标准付费制的基本思想：;各种付费方式的比较;五、医疗保险费用付费方式的发展趋势;2、由分散式支付发展为集中统一支付;3、由后付制发展为预付制;4、由全额支付发展为共付制

建立分担机制

5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域。

据统计，目前至少有11个国家采取了按病种付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加拿大等。

美国老年医疗保险实行按病种付费（DRGs）5年后，美国65岁以上老年人的年住院率每年下降2.5％，平均住院天数从10.2缩短到了8.9天，与按服务项目付费比较，人均卫生费用下降10～40％，住院率下降25～45％。;医疗保险费用控制的关键－－激励机制;我国医疗保险支付方式的问题;小结;小结