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2025年度慢病防治工作总结及2026年工作安排

2025年，在上级卫生健康部门的统筹指导下，各地以“预防为主、防治结合、重心下沉”为原则，围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等重点慢病防控目标，系统推进防治体系建设、筛查干预、健康管理及能力提升，取得阶段性成效。全年重点工作完成情况及2026年工作思路总结如下：

一、2025年度慢病防治工作成效与经验

（一）防治体系持续完善，医防融合机制更趋紧密

以基层医疗卫生机构为网底，三级医院为支撑，构建“市-县-乡-村”四级慢病防治网络。全年新增32个县域医共体设立慢病管理中心，覆盖95%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。通过签订医防协作协议，明确县级医院负责疑难病例诊疗、基层机构负责日常管理的分工机制，推动二级以上医院设立专病门诊300余个，与基层共享电子病历、检查检验结果，实现转诊患者信息实时同步。家庭医生签约服务进一步聚焦慢病患者，65岁以上高血压、糖尿病患者签约率达92%，其中个性化签约包覆盖率较上年提升15个百分点，签约服务内容从基础随访拓展至用药调整、并发症筛查、康复指导等全周期管理。

（二）筛查干预精准推进，重点人群早发现率显著提升

结合基本公共卫生服务项目，全年完成35岁以上人群首诊测血压2.1亿人次，高血压筛查阳性率18.7%；开展糖尿病机会性筛查1.6亿人次，空腹血糖异常检出率9.2%。针对农村地区、流动人口等筛查薄弱环节，组织“慢病筛查进乡村”“社区筛查周”等专项行动，派出流动筛查车5000余台次，覆盖偏远地区2.3万个行政村，新增发现高血压患者120万人、糖尿病患者45万人。同时，强化筛查与干预的衔接，对筛查出的高风险人群（如高血压1级、糖尿病前期）实施“3个月强化干预计划”，通过饮食指导、运动处方、心理疏导等非药物干预，3个月后血压、血糖达标率分别达68%和62%，较单纯随访人群提升20个百分点。

（三）健康管理提质增效，患者规范管理水平稳步提高

以“控制率”为核心目标，完善慢病患者分级分类管理标准。对血压≥160/100mmHg或合并靶器官损害的高血压患者、糖化血红蛋白≥9.0%或合并视网膜病变的糖尿病患者，纳入“红色预警”管理，由家庭医生团队每周随访1次，县级专家每月远程指导；对病情稳定患者实施“绿色常规”管理，每季度随访1次，依托智能监测设备（如电子血压计、动态血糖仪）实现数据自动上传与分析。全年高血压患者规范管理率达78%（较上年提升6个百分点），血压控制率59%（提升5个百分点）；糖尿病患者规范管理率75%（提升5个百分点），血糖控制率55%（提升4个百分点）。针对并发症防控，推动基层开展糖尿病眼底照相、尿微量白蛋白检测等适宜技术，糖尿病视网膜病变筛查覆盖率63%（提升8个百分点），脑卒中高危人群干预后复发率下降3.2%。

（四）能力建设多维度突破，服务支撑力全面增强

一方面，强化基层人才培养。开展“慢病管理骨干培训计划”，分级分类培训基层医务人员8.6万人次，其中针对乡村医生的“理论+实操”培训覆盖率100%，重点提升血压/血糖监测、药物调整、患者教育等核心技能。另一方面，推进信息化赋能。升级区域慢病管理平台，接入基层机构2.8万家，实现患者基本信息、随访记录、检验检查结果“一屏可查”；推广“互联网+慢病管理”模式，依托微信小程序、APP等工具，为患者提供用药提醒、健康咨询、报告查询等服务，全年线上随访量达1.2亿次，较上年增长40%。此外，部分地区试点“AI辅助诊断系统”，通过分析患者诊疗数据自动生成个性化管理方案，辅助基层医生决策，经测试可减少30%的转诊需求。

（五）健康促进广泛开展，居民防控意识显著提升

以“健康中国行动”为引领，构建“政府主导、部门协同、社会参与”的宣传格局。联合教育、体育、民政等部门，在学校、机关、社区、养老机构开展“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）主题活动20万场次，覆盖人群1.8亿人次。创新科普形式，制作“慢病防治微视频”“漫画手册”等通俗易懂的传播材料，通过短视频平台、社区宣传栏、村广播等渠道推送，其中“高血压的十个误区”“糖尿病饮食指南”等系列视频播放量超5000万次。开展居民健康素养调查显示，慢病核心知识知晓率达72%（较上年提升8个百分点），经常参加体育锻炼的比例43%（提升3个百分点），家庭限盐勺、控油壶使用率65%（提升10个百分点）。

二、存在的问题与挑战

尽管2025年慢病防治工作取得积极进展，但对照“健康中国2030”目标及群众健康需求，仍存在以下短板：一是基层服务能力不均衡，部分偏远地区乡镇卫生院设备配备不足（如动态血压监测仪、眼底照相机），专业人员短缺（每千名慢病患者仅0.8名专职管理人员），制约服