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医院重点监控药品管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范我院重点监控药品的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量与患者用药安全，控制医疗费用不合理增长，根据国家及地方卫生健康行政部门、医保管理部门关于加强重点监控合理用药药品管理的相关政策要求，结合我院实际，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称重点监控药品，是指根据国家、省、市卫生健康行政部门发布的重点监控合理用药药品目录，以及结合我院药品临床使用监测、评估结果，筛选出的在临床使用中存在安全隐患、疗效不确定、价格昂贵、滥用风险较高或使用量异常增长等情况，需要重点监测、评估和干预的药品。

第三条适用范围

本制度适用于我院所有与重点监控药品管理相关的部门和人员，包括但不限于药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）、医务部、药学部、各临床科室、门诊、住院药房、信息科以及处方开具、药品调剂、临床使用、监测评价等环节的相关人员。

第四条管理原则

重点监控药品管理遵循“安全第一、疗效确切、价格合理、使用规范”的原则，坚持“总量控制、合理使用、动态监测、持续改进”的管理策略。

第二章遴选与调整

第五条遴选原则

重点监控药品的遴选应以国家、省、市级重点监控合理用药药品目录为基础，结合我院药品临床使用数据（如使用量、使用金额、处方合格率、不良反应发生率、临床疗效评价等）、专家评估意见以及医保支付政策等因素综合确定。

第六条遴选程序

1.数据收集与分析：药学部定期收集和统计我院药品临床使用数据，进行初步分析评估。

2.专家评议：药学部组织相关临床科室专家、药学专家组成评估小组，对候选药品进行论证和评议。

3.拟定目录：药学部根据数据分析结果和专家评议意见，拟定我院重点监控药品目录（草案）。

4.审议批准：重点监控药品目录（草案）提交药事会审议，审议通过后正式发布执行。

第七条动态调整

我院重点监控药品目录实行动态管理，原则上每年调整一次。遇有国家或地方政策调整、药品监管部门发布重要警示信息、或我院监测发现某药品存在突出临床应用问题时，应及时进行评估和调整。调整程序参照遴选程序执行。

第三章管理与控制

第八条采购与库存管理

1.重点监控药品的采购应严格按照国家和我院药品集中采购相关规定执行，优先选择质量可靠、价格合理的品种。

2.药学部应根据临床实际需求和重点监控目标，科学设定重点监控药品的库存警戒线和采购数量，避免积压和过度采购。

第九条处方开具与调剂管理

1.医师在开具重点监控药品处方时，应严格掌握适应症、用法用量，遵循相关疾病诊疗规范和用药指南，优先选择国家基本药物和非重点监控品种。对于用量较大或超出常规用法的处方，应注明理由。

2.药师在调剂重点监控药品处方时，应严格按照“四查十对”原则进行审核，对处方用药适宜性进行重点审核。对存在疑问、超适应症、超剂量、用法不当等不合理处方，应及时与处方医师沟通，经医师更正并签字确认后方可调剂；对严重不合理用药或用药错误的处方，应拒绝调剂，并向医务部和药学部报告。

3.可根据实际情况，对部分重点监控药品实行处方权限管理或分级管理，限制其使用科室或医师级别。

第十条临床使用监测与评价

1.药学部应定期对重点监控药品的临床使用情况进行监测，包括使用量、使用金额、用药频度、处方合格率、科室分布、医师分布等，并进行分析评估，形成监测报告。

2.医务部、药学部应组织开展重点监控药品临床应用合理性评价工作，可采用处方点评、病历回顾等方式，对其适应症、用法用量、疗程、联合用药等进行评价。

3.加强重点监控药品不良反应的监测和报告工作，临床科室发现严重或新的不良反应时，应及时按规定上报。

第十一条临床应用指导与培训

1.医务部、药学部应定期组织开展重点监控药品合理使用的培训和宣教工作，提高医务人员对重点监控药品政策的理解和合理用药水平。

2.药学部应根据需要，组织编写重点监控药品临床应用指导原则或用药须知，为临床合理用药提供参考。

第十二条信息化管理

充分利用医院信息系统（HIS）、处方前置审核系统等信息化手段，对重点监控药品的处方开具、调剂、使用等环节进行智能化管理。可设置预警阈值，对超常用量、超适应症等不合理处方进行实时提醒或拦截。

第四章监督与考核

第十三条监督检查

1.医务部、药学部负责对重点监控药品管理制度的执行情况进行日常监督检查。

2.纪检监察部门对重点监控药品管理工作进行监督。

第十四条考核评价

1.将重点监控药品合理使用情况纳入科室医疗质量管理考核和医师个人处方点评考核体系。

2.考核结果作为科室评优评先、医师职称晋升、处方权授予等工作的参考依据之一。

第十五条奖惩机制

对在重点监控药品合理使用管理工作中表现突出的科室和个