医疗质量安全管理制度.docxVIP

医疗质量安全管理制度

一、总则与基本原则

1.1核心宗旨

本制度以“患者至上，安全第一”为根本宗旨，致力于通过规范化管理，最大限度地降低医疗风险，提升医疗服务质量，保障患者就医安全，维护患者合法权益。

1.2基本原则

*患者中心原则：一切医疗活动围绕患者需求展开，将患者安全与利益置于首位。

*预防为主原则：强调事前预防，通过流程优化、风险评估和培训教育，减少不良事件发生。

*全员参与原则：医疗质量安全是医院全体员工的共同责任，需层层落实，责任到人。

*持续改进原则：建立常态化的质量监测、分析、反馈及改进机制，动态优化管理体系。

*依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规、行业标准及诊疗规范，确保医疗行为的合法性与合规性。

二、组织架构与职责分工

2.1医院质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、质控、院感、药剂、检验、影像、临床科室主任等相关负责人。其主要职责为：

*审定医院医疗质量安全管理的中长期规划和年度工作计划。

*审议医疗质量安全管理的核心制度、标准与流程。

*组织、协调、监督全院医疗质量安全管理工作的开展。

*定期分析医疗质量安全数据，研究解决存在的重大问题。

*对医疗质量安全事件进行讨论、评估，并提出处理意见及改进措施。

2.2职能部门职责

*医务部/质控部：作为医疗质量安全管理的日常办事机构，负责制度的具体组织实施、监督检查、数据收集分析、信息反馈、培训考核及持续改进工作。

*护理部：负责护理质量管理体系的建立与实施，监督护理核心制度落实，组织护理质量控制与改进。

*院感科：负责医院感染预防与控制的监督管理，开展院感监测、培训与暴发事件的调查处置。

*药学部：负责药品质量与合理用药管理，开展处方点评，监测药物不良反应，保障用药安全。

*其他相关科室（如检验科、放射科、设备科等）：负责本专业领域内的质量控制与安全管理工作。

2.3临床科室职责

各临床科室主任是本科室医疗质量安全的第一责任人，应建立科室质量管理小组，制定科室质量控制计划，定期开展科内质量自查与分析，落实医院各项质量安全制度，及时上报不良事件并组织整改。

三、核心制度体系

医疗质量安全核心制度是保障医疗质量与患者安全的基石，必须严格遵守并落实。主要包括但不限于：

3.1诊疗规范与核心制度执行

*首诊负责制：确保患者得到及时、连续的诊疗服务。

*三级查房制度：明确各级医师查房职责，保障诊疗方案的科学性与合理性。

*疑难病例讨论制度：针对疑难复杂病例，组织多学科会诊，优化诊疗决策。

*会诊制度：规范会诊流程，促进科室间协作，提高诊疗水平。

*危重患者抢救制度：建立快速响应机制，确保危重患者得到及时有效的救治。

*手术安全核查制度：严格执行术前、术中、术后核查，杜绝手术差错。

*分级护理制度：根据患者病情严重程度，实施相应级别的护理措施。

*查对制度：在给药、输血、采集标本、使用医疗设备等各环节，严格执行“三查七对”，确保患者身份与诊疗措施准确无误。

*病历书写基本规范与管理制度：保证病历记录的真实性、完整性、及时性与规范性。

3.2患者安全目标管理

针对国家卫生健康行政部门发布的患者安全目标，制定具体实施方案，重点关注：

*正确识别患者身份。

*确保用药安全。

*提升手术安全。

*预防和减少健康保健相关感染。

*加强医务人员有效沟通。

*防范与减少意外伤害等。

3.3医疗技术临床应用管理

建立医疗技术准入、授权、临床应用评估及不良事件处理机制，规范医疗技术的引进与开展，确保医疗技术应用的安全性与有效性。

3.4药品与耗材管理

严格执行药品和医用耗材的采购、验收、储存、养护、调配等管理制度，加强高风险药品（如毒麻精放药品）管理，推广临床路径和合理用药指南，开展处方/医嘱点评。

3.5医疗设备与设施安全管理

建立医疗设备从采购、安装、验收、使用、维护、校准、报废等全生命周期的管理制度，确保设备处于良好运行状态，保障诊疗安全。

3.6医院感染预防与控制

严格执行手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等制度，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和重点环节的院感控制。

四、质量监测、评价与持续改进

4.1质量指标体系

建立科学、实用的医疗质量安全指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标，如平均住院日、术前平均住院日、药品占比、抗菌药物使用率、手术并发症发生率、院内感染率、患者满意度等。

4.2数据收集与分析

通过医院信息系统（HIS、LIS