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麻醉前评估讨论流程模板范本

麻醉前评估与讨论是保障患者围麻醉期安全、优化麻醉管理、降低不良事件风险的核心环节。一个结构化、规范化的讨论流程，有助于系统梳理患者情况，全面评估麻醉风险，制定个体化的麻醉方案，并为可能的并发症做好预案。本范本旨在提供一个可供临床参考的麻醉前评估讨论流程框架，具体实施时需结合患者具体情况及医疗机构实际条件进行调整。

一、麻醉前评估讨论准备阶段

此阶段为讨论的基础，旨在确保评估者掌握充分信息，为高效、深入的讨论做好铺垫。

1.信息收集与整理：

*责任麻醉医师：为主导者，负责全面收集并初步整理患者信息。

*病历资料：详细查阅患者住院病历（或门诊病历），包括现病史、既往史（尤其心、肺、肝、肾、神经系统疾病史，糖尿病、高血压等慢性病史）、个人史（吸烟、饮酒、药物依赖史）、婚育史、家族史。

*手术相关信息：明确手术名称、手术方式、手术部位、预计手术时长、手术风险等级、术者特殊要求。

*实验室检查与特殊检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物等；心电图、胸部影像学（X光片或CT）、心脏超声（如已完成）等。

*用药史：详细记录患者目前所有用药（包括处方药、非处方药、中药、保健品），用药剂量、频率、疗程，以及近期停药情况（尤其是抗凝药、降压药、降糖药等）。

*过敏史：明确药物、食物及其他过敏原，以及过敏反应的具体表现。

*麻醉手术史：既往接受过的手术及麻醉方式，麻醉过程是否顺利，有无不良反应或并发症（如恶性高热、术后恶心呕吐、苏醒延迟等）。

*患者沟通与访谈：责任麻醉医师于术前访视时，与患者（及/或其授权家属）进行面对面沟通，核实并补充上述信息，了解患者精神状态、对手术麻醉的认知与顾虑，进行必要的心理疏导。

*其他科室会诊意见：若患者合并多系统疾病，已请相关科室会诊，需仔细阅读会诊意见，明确其对麻醉的建议和风险提示。

2.初步评估与资料准备：

*责任麻醉医师：基于收集到的信息，进行初步的麻醉风险判断，识别潜在的麻醉难点和风险点（如困难气道、严重心血管疾病、凝血功能障碍等）。

*准备讨论材料：将关键信息（如异常的检查结果、复杂的病史摘要）整理，以便在讨论时高效呈现。

二、讨论与评估实施阶段

此阶段为核心环节，通过多维度信息整合与分析，形成对患者麻醉风险的综合判断及麻醉管理方案。

1.患者基本情况与手术概述：

*主持人（通常为责任麻醉医师或上级医师）开场：明确讨论目的，介绍患者基本信息（姓名、年龄、性别、体重）。

*手术简要介绍：由责任麻醉医师或手术医师代表（若参与）介绍手术名称、大致步骤、主要风险和对麻醉的特殊要求。

2.病史回顾与重点系统评估：

*责任麻醉医师汇报：简明扼要地汇报患者现病史、主要既往病史（特别是与麻醉风险密切相关的疾病）、用药史、过敏史、麻醉手术史。

*重点系统评估：

*心血管系统：高血压的控制情况及靶器官损害；冠心病的稳定性、近期有无发作；心律失常的类型与控制；心功能分级；瓣膜病情况；先天性心脏病史等。

*呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病、哮喘等病史及控制情况；吸烟史及戒烟时长；近期呼吸道感染史；呼吸功能储备评估（屏气试验、登楼试验等）。

*神经系统：脑血管疾病史（中风、TIA）；癫痫病史；神经系统变性疾病或损伤；认知功能状态。

*消化系统：反流性食管炎、肠梗阻等影响胃排空的因素；肝功能状态及对药物代谢的影响。

*泌尿系统：肾功能不全的程度及替代治疗情况。

*内分泌与代谢：糖尿病的类型、血糖控制水平及并发症；甲状腺功能异常；肾上腺疾病等。

*血液系统：贫血、血小板异常、凝血功能障碍或出血倾向，抗凝药物使用情况。

*讨论与补充：参与讨论人员就汇报内容进行提问、补充或深入询问，确保对关键信息的准确把握。

3.体格检查重点回顾：

*生命体征：血压（基础血压与近期波动）、心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度。

*气道评估：Mallampati分级、张口度、甲颏间距、颈部活动度、牙齿情况（松动、义齿、门齿突出）等，判断是否存在困难气道风险。

*心肺听诊：心率、心律、心音有无异常；呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。

*其他相关体征：如有无水肿、发绀、营养不良、脊柱畸形等。

4.实验室与特殊检查结果解读与评估：

*责任麻醉医师：重点汇报异常的实验室检查结果（如贫血、血小板减少、凝血功能异常、肝肾功能指标异常、电解质紊乱、血糖异常等）及其临床意义。

*影像学与特殊检查：解读心电图（心律失常、心肌缺血、传导阻滞等）、胸部影像（肺部感染、占位、气胸、胸腔积液、