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常用护理诊断与措施指南

一、什么是护理诊断？

护理诊断是护士针对个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应所做的临床判断。它不同于医疗诊断，医疗诊断侧重疾病的病理生理改变，而护理诊断则聚焦于患者对健康问题的反应，这些反应是护士有权独立处理的。

二、常用护理诊断与措施

（一）气体交换受损(ImpairedGasExchange)

常见相关因素：肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺水肿、肺不张、呼吸肌疲劳等。

主要护理目标：患者动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常范围或基础水平；呼吸困难症状缓解；呼吸频率、节律和深度恢复正常。

关键护理措施：

1.病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度、呼吸形态，有无发绀、鼻翼扇动、三凹征等。监测血氧饱和度，遵医嘱定期复查动脉血气分析。

2.环境与体位：保持病室空气新鲜，温湿度适宜。协助患者取半卧位或坐位，以利于肺扩张，改善通气。

3.氧疗护理：遵医嘱给予氧疗，选择合适的吸氧方式和氧流量/浓度，密切观察氧疗效果及不良反应。

4.促进有效呼吸：指导患者进行深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。对于机械通气患者，做好气道管理和呼吸机参数的观察与记录。

5.用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药、抗生素等药物，观察疗效及不良反应。

6.健康教育：指导患者避免诱发因素，戒烟，注意保暖，预防呼吸道感染。

（二）清理呼吸道无效(IneffectiveAirwayClearance)

常见相关因素：痰液黏稠、咳嗽无力、意识障碍、气管插管或切开等。

主要护理目标：患者呼吸道保持通畅，能有效咳出痰液；听诊肺部啰音减少或消失。

关键护理措施：

1.病情评估：评估痰液的颜色、性质、量、气味，听诊肺部呼吸音。

2.促进排痰：

*湿化气道：鼓励患者多饮水（心肾功能正常情况下），遵医嘱给予雾化吸入治疗。

*有效咳嗽：指导并协助患者进行有效咳嗽，如深呼吸后屏气，然后用力咳嗽。

*胸部物理治疗：对于卧床患者，协助翻身、拍背，必要时给予体位引流（需注意禁忌症）。

3.吸痰护理：对于无力咳嗽或昏迷患者，必要时给予经口、鼻或人工气道吸痰，严格无菌操作，避免损伤黏膜。

4.环境控制：保持室内空气湿润，避免烟尘刺激。

（三）活动无耐力(ActivityIntolerance)

常见相关因素：心功能不全、呼吸功能障碍、贫血、营养不良、疼痛、长期卧床等。

主要护理目标：患者活动耐力逐渐增加，活动时心率、呼吸在可耐受范围，无明显不适主诉。

关键护理措施：

1.评估活动耐力：评估患者对活动的反应，如心率、呼吸、血压、面色、疲劳感等变化。

2.制定活动计划：与患者共同制定个体化的活动计划，从床上活动开始，逐步过渡到床边活动、室内活动及室外活动，循序渐进，避免过度劳累。

3.提供支持：在患者活动时提供必要的协助和安全保障，如使用助行器、扶手等。

4.缓解症状：积极治疗原发疾病，如纠正贫血、控制疼痛、改善心功能等，以提高活动耐力。

5.营养与休息：保证充足的休息和均衡的营养，为活动提供能量储备。

（四）有受伤的风险(RiskforInjury)

常见相关因素：意识障碍、感觉障碍、活动能力受限、跌倒史、药物副作用（如镇静催眠药）、环境因素（如地面湿滑、光线不足）等。

主要护理目标：患者不发生意外伤害事件，如跌倒、坠床、烫伤、误吸等。

关键护理措施：

1.风险评估：入院时及住院期间定期对患者进行跌倒、坠床等意外伤害风险评估。

2.环境安全：保持病房整洁，通道畅通，地面干燥；床栏拉起并固定；呼叫器置于患者随手可及处；夜间开启地灯；清除环境中的障碍物。

3.患者安全：对于意识不清或躁动患者，适当使用约束带（需遵医嘱，并做好记录和观察）；协助行动不便患者下床活动；指导患者正确使用助行工具。

4.用药安全：对于服用可能导致头晕、低血压等药物的患者，告知注意事项，变换体位时动作缓慢。

5.健康教育：向患者及家属宣教安全知识，提高其自我防范意识。

（五）急性疼痛(AcutePain)

常见相关因素：创伤、手术、炎症、缺血、内脏牵拉等。

主要护理目标：患者疼痛程度减轻或消失，能主动报告疼痛，掌握自我缓解疼痛的方法。

关键护理措施：

1.疼痛评估：采用疼痛评估工具（如数字评分法NRS、面部表情评分法FPS-R等）定期评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发及缓解因素。

2.非药物止痛：协助患者取舒适体位；提供安静、舒适的休息环境；采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）、分散注意力、冷敷或热敷（根据情况选择）等方法。

3.药物止痛：遵医嘱给予止