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各种护理应急预案与处理流程图-副本

一、护理应急预案与处理流程图——副本详细内容

1.突发心脏骤停应急预案

1.1识别阶段

护士在巡视或交接班时发现患者意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或呈叹息样呼吸，立即启动“黄金4分钟”原则，边呼救边评估环境安全。

1.2呼救与分工

①第一护士：跪于患者右侧，立即胸外按压30次，频率100-120次/分，深度5-6cm，回弹充分；②第二护士：推抢救车、除颤仪，记录时间；③第三护士：建立静脉双通路，抽血备检，通知值班医生、麻醉科、上级护士长。

1.3除颤流程

开启除颤仪→选择成人模式→涂导电糊→“STANDCLEAR”→200J双向波首次电击→立即继续按压2分钟→评估心律→必要时递增能量至360J。

1.4药物通路

肾上腺素1mg静推每3-5分钟重复；胺碘酮300mg快速静推用于室颤/无脉室速；碳酸氢钠仅用于pH7.1、高钾、三环类中毒。

1.5高级生命支持

气管插管确认位置（ETCO?20mmHg、双侧呼吸音对称）、机械通气8-10次/分、SpO?94%、PETCO?35-40mmHg；持续按压至ROSC或宣布死亡。

1.6复苏后护理

目标温度管理32-36℃×24h；每小时评估GCS、瞳孔、尿量；12导联心电图、血气、乳酸、电解质q6h；预防应激性溃疡：奥美拉唑40mg静推q12h；记录抢救用药、时间轴、护理措施，24小时内完成死亡病例讨论。

2.急性呼吸道梗阻应急预案

2.1识别

突发呛咳、声嘶、三凹征、发绀、SpO?骤降，立即判断完全/不完全梗阻。

2.2清醒成人处理

立位→海姆立克：站在背后，拳眼置于脐上两横指，另一手握拳，快速向上冲击5-10次；肥胖或晚期妊娠采用胸部冲击。

2.3意识丧失处理

平卧→按压与通气比例30:2，同时呼叫纤支镜、麻醉科；可视喉镜下异物钳取出；若失败，环甲膜穿刺14G针头→高频喷射通气。

2.4小儿差异

1岁：头低脚高位→拍背5次→翻转→两指按压胸部5次；1-8岁：海姆立克力度减小；记录异物性质、大小、取出时间。

2.5后续观察

持续高流量湿化氧疗；雾化吸入布地奈德1mg+肾上腺素1mg稀释至5ml；血气分析、胸片排除吸入性肺炎；留观24h，出现喘鸣或发热复查CT。

3.失血性休克应急预案

3.1评估

心率120次/分、收缩压90mmHg、脉压20mmHg、尿量0.5ml/kg·h、乳酸4mmol/L，判断休克分级。

3.2止血与通路

立即压迫止血或加压包扎；建立14-16G双静脉通路；15分钟内输注平衡液30ml/kg；交叉配血完成前输注O型Rh阴性血。

3.3输血方案

红细胞：血浆：血小板按1:1:1；每输5U红细胞复查Ca2?，防止枸橼酸中毒；纤维蛋白原1.5g/L补充冷沉淀10U。

3.4监测

有创动脉压、中心静脉压、ScvO?、尿量q15min；血栓弹力图指导成分输血；警惕稀释性凝血病、低钙、低体温。

3.5护理要点

保温：升温毯41℃、输血液体加温至37℃；疼痛管理：芬太尼25-50μg静推；心理支持：握住患者手部，语言简短肯定；记录出入量、出血量（称重法：1g=1ml）。

4.急性脑卒中应急预案

4.1FAST识别

Face微笑不对称、Arm平举下垂、Speech含糊、Time记录发病时间。

4.2绿色通道

10分钟内完成头颅CT、血糖、电解质、凝血；CT排除出血后，4.5h内rt-PA0.9mg/kg（10%静推1min，余90%静滴1h）；血压控制在185/110mmHg。

4.3护理监测

每15分钟测血压、神经评分NIHSS；rt-PA输注结束24h内禁止动脉穿刺、导尿、鼻饲；出现头痛、恶心、神经恶化立即复查CT排除出血转化。

4.4并发症预防

翻身q2h，抬臀30°；吞咽筛查：30ml水吞咽试验，失败禁食并置鼻胃管；DVT预防：低分子肝素4000IU皮下注射qd或弹力袜。

4.5康复启动

生命体征稳定24h后开始床旁康复：被动关节活动度训练，每日2次，每次20min；语言训练每日30min；记录Barthel指数、FMA评分。

5.急性冠脉综合征应急预案

5.1胸痛评估

VAS7分、濒死感、出汗、硝酸甘油不缓解，立即18导联心电图。

5.2STEMI处理

D-to-B90分钟：导管室激活；双抗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg；阿托品0.5mg静推用于缓慢性心律失常；吗啡3mg静推镇痛。