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职业性肺病晚期护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：202X年X月X日10:00-11:30

查房地点：呼吸内科三病区306病房

查房人员：主持人（护士长李XX）、主管护师张XX、护师刘XX、护士陈XX、实习护士赵XX

患者信息：王建国，男，60岁，职业性煤工尘肺三期，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，II型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病（心功能IV级），肺部感染，入院时间为202X年X月X日

二、病史简介

（一）主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促10年，加重1周。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量约10-15ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解。就诊于当地医院，行胸片检查示“双肺中野散在直径2-3mm小结节影”，结合其煤矿井下掘进工职业史（工龄35年，长期接触煤尘，防护措施简陋），诊断为“职业性煤工尘肺一期”。予沙丁胺醇气雾剂吸入、氨溴索口服治疗后，症状稍缓解。此后症状反复发作，每年急性加重2-3次，均需住院治疗，肺功能逐渐下降，2018年复查胸片示“双肺弥漫性小结节影，部分融合，诊断为职业性煤工尘肺二期”。

近1周患者因受凉后上述症状明显加重，咳嗽频繁呈阵发性，夜间尤甚，影响睡眠，痰量增至50ml/日，为黄绿色脓痰，不易咳出，胸闷气促显著，洗脸、穿衣