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医院手术收费单
________________________医院
手术收费单
收费单编号：__________住院号/门诊号：__________
收费日期：______年____月____日手术日期：______年____月____日
一、患者基本信息
姓名：
__________
性别：
□男□女
年龄：
__________岁
科室：
__________科
床号：
__________
住院/门诊：
□住院□门诊
医保类型：
□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他__________
医保卡号：
__________
手术名称：
__________
手术级别：
__________
主刀医师：
__________
麻醉方式：
__________
手术切口：
□单一切口□多切口□腔镜手术
手术时长：
__________小时
序号
收费编码
项目名称
计价单位
数量
单价（元）
金额（元）
1
__________
手术操作费
次
1
__________
__________
2
__________
麻醉费
次/小时
__________
__________
__________
3
__________
手术常规耗材费（无菌巾、敷料等）
套/次
1
__________
__________
4
__________
特殊耗材费（特殊缝线、血管夹等）（除外内容单独计价）
个/套
__________
__________
__________
5
__________
腔镜使用费（如有）
次
1
__________
__________
6
__________
术中监测费（如凝血功能监测等）
次
__________
__________
__________
7
__________
术后镇痛费
日/次
__________
__________
__________
8
__________
其他（__________）
__________
__________
__________
__________
小计：
——
__________
医保统筹支付：
——
__________
个人自付：
——
__________
总计金额（大写）：
——
__________
收费员签字：__________
核对员签字：__________
患者/家属签字：__________
收费处盖章：
备注：__________
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