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医疗机构护理质量管理标准手册

前言

护理质量是医疗机构医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。为规范护理行为，提升护理服务内涵，保障医疗安全，特制定本手册。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、可操作的护理质量管理标准与指引，以期推动护理工作的标准化、规范化和精细化建设。

本手册的制定依据国家相关法律法规、行业规范及临床实践指南，并结合当前护理发展趋势与实际工作需求。它适用于医疗机构内所有从事护理工作的人员及相关管理部门。各科室/单元可在此基础上，结合专科特点进行细化与落实。护理质量管理是一个持续改进的过程，本手册将根据实际执行情况、政策更新及学科发展进行定期修订与完善。

一、术语与定义

1.护理质量：指护理工作为患者提供服务的优劣程度，是在护理过程中形成的，能满足患者明确和隐含健康需求的特性总和。

2.护理质量管理：指按照护理质量形成的规律，运用系统的理论和方法，对护理工作的各个环节进行计划、组织、协调、控制，以保证和持续改进护理质量的过程。

3.标准：为在一定的范围内获得最佳秩序，对活动或其结果规定共同的和重复使用的规则、导则或特性的文件。

4.流程：为完成某项目标或任务而进行的一系列逻辑相关的活动的有序集合。

5.不良事件：在医疗护理过程中发生的、与患者安全相关的、非预期的、可能或已经造成患者伤害的事件。

6.持续质量改进：通过不断识别、分析和改进工作流程中的薄弱环节，以提高效率、效果和质量的循环过程。

二、护理质量管理体系

2.1组织架构与职责

*医疗机构层面：应设立护理质量管理委员会，由分管院领导、护理部主任、相关职能科室负责人及资深护理专家组成。其主要职责包括：审定护理质量方针与目标；审议护理质量管理相关制度、标准与流程；监督护理质量控制措施的落实；组织护理质量安全事件的调查与分析；推动护理质量持续改进。

*护理部层面：作为日常护理质量管理的执行部门，负责制定和实施护理质量年度工作计划；组织开展护理质量监测、评估与反馈；协调、指导各科室/单元的护理质量管理工作；负责护理质量数据的收集、分析与上报；组织护理质量管理培训。

*科室/单元层面：成立科室护理质量控制小组，由护士长任组长，成员包括高年资护士。负责本科室/单元护理质量目标的分解与落实；执行各项护理质量标准与流程；开展日常质量自查与改进活动；及时上报护理不良事件并组织科室内部分析讨论。

*个人层面：每位护理人员对其岗位职责范围内的护理质量负有直接责任，应严格执行各项规章制度和操作规程，积极参与质量改进活动。

2.2护理质量管理方针与目标

*方针：以患者为中心，以安全为底线，以质量为核心，以改进为动力，提供专业、规范、优质、高效的护理服务。

*目标：

*确保患者安全，降低护理不良事件发生率。

*提升患者及家属对护理服务的满意度。

*提高护理工作效率与资源利用效益。

*促进护理专业人才培养与学科发展。

*各项护理质量指标达到或优于行业标准。（具体指标应根据机构实际情况设定，如：患者跌倒发生率、压疮发生率、非计划性拔管率、给药错误率、护理文书合格率、患者满意度等）

三、护理质量标准

3.1基础护理质量标准

*病房环境管理：保持病室整洁、安静、安全、舒适、空气流通。物品摆放有序，标识清晰。

*患者身份识别：严格执行查对制度，至少使用两种身份识别方法（如姓名、病历号），确保对正确的患者实施正确的诊疗护理。

*患者安全管理：

*预防跌倒/坠床：对高风险患者进行评估，采取有效预防措施（如床档、警示标识、协助活动等）。

*预防压疮：对高风险患者进行评估，落实压疮预防措施（如翻身、减压床垫、营养支持等）。

*预防意外伤害：如烫伤、误吸、走失等，加强巡视与健康教育。

*晨晚间护理：按照规范进行，维护患者清洁与舒适。

*生活护理：协助或指导患者完成进食、排泄、沐浴、更衣等日常生活活动，满足患者基本需求。

*管道护理：各类引流管、导管妥善固定，标识清晰，保持通畅，观察引流液性状、颜色、量，预防感染。

3.2专科护理质量标准

各专科应根据其服务对象和技术特点，制定相应的专科护理质量标准，如：

*内科系统：如糖尿病护理、心血管疾病护理、呼吸系统疾病护理等标准。

*外科系统：如围手术期护理、伤口护理、疼痛管理等标准。

*急危重症护理：如危重症患者监护、急救护理、血液净化护理等标准。

*妇产科、儿科、手术室、供应室等特殊科室护理质量标准。

3.3护理操作技术质量标准

*无菌技术：严格遵守无菌操作规程，预防交叉感染。

*给药护理：准确执行医嘱，严格查对，确保给药途径、剂