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静脉血栓栓塞性疾病的预防与抗栓治疗——循证指南解读

静脉血栓栓塞性疾病（venousthrombo-embolism，VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PE），是住院患者中最常见、最可预防的院内死亡原因之一。近十年，全球多学会相继发布或更新循证指南：美国胸科医师学会（ACCP-10）、欧洲心脏病学会（ESC-2019）、美国血液学会（ASH-2021）以及我国《VTE防治专家共识（2020版）》。本文以“预防优先、分层抗栓、动态评估、全程管理”为主线，结合最新循证数据与真实世界经验，对指南推荐进行逐条拆解、证据评级、剂量换算、监测要点、特殊人群调整及临床陷阱警示，形成可直接落地的“口袋级”操作手册，供各级医院内科、外科、肿瘤、妇产、ICU、麻醉、药学及护理团队参考。

一、风险评估：把“高危”找出来

1.住院患者：采用Padua或IMPROVE评分，≥4分为高危；手术患者用Caprini，≥5分为高危；肿瘤患者用Khorana，≥3分为高危。评分工具必须嵌入电子病历，入院8h内完成，术后或病情变化时复评。

2.门诊/社区：年龄≥50岁且合并活动性肿瘤、心衰、呼吸衰竭、炎症性肠病、既往VTE或家族史者，建议每6个月一次自我评估（可在手机小程序完成简化版Wells评分）。

3.产科：产前用RCOG“产前血栓风险表”，产后用“产后风险表”，任何一项“红色因素”即视为高危。

4.证据更新：2022年JAMAMeta-analysis显示，Padua对内科患者VTE预测敏感度仅48%，但特异度92%，因此“低分”不能高枕无忧，需结合D-二聚体趋势与下肢静脉超声动态监测。

二、机械预防：让血流“动”起来

1.分级加压弹力袜（GCS）：压力15–20mmHg，腿长型优于膝长型；禁忌为严重周围动脉疾病（ABI0.6）、急性皮肤感染、大片湿疹。术后患者建议麻醉前穿，持续至出院或完全活动。

2.间歇充气加压装置（IPC）：压力50mmHg，充气12s，放气48s，循环60s；每日≥18h；ICU患者可联合GCS，降低VTE60%，且不增加皮肤破损。

3.足底静脉泵（VFP）：适用于双下肢骨折无法穿GCS者，但证据等级低于IPC。

4.禁忌与误区：①“我给了GCS就安全”——GCS仅降低DVT40%，不能替代药物；②“IPC用于动脉缺血”——动脉缺血是IPC绝对禁忌，易致坏死；③“小腿围38cm无法穿GCS”——可选加大号或定制型，切勿放弃。

三、药物预防：把“凝血”慢下来

（一）药物谱与循证剂量

1.低分子肝素（LMWH）：依诺肝素40mgSCq24h（欧美）或30mgSCq12h（亚洲低体重55kg）；达肝素5000IUSCq24h；那屈肝素2850IUSCq24h（肿瘤）。

2.直接口服抗凝药（DOAC）：

-利伐沙班10mgPOq24h（术后6–10h开始）；

-阿哌沙班2.5mgPOq12h（术后12–24h）；

-艾多沙班30mgPOq24h（术后6–9h，CrCl30–50ml/min时减至15mg）。

3.磺达肝癸钠（Fondaparinux）：2.5mgSCq24h，术后6–8h，半衰期17h，肾衰慎用。

4.普通肝素（UFH）：5000IUSCq8h，用于严重肾衰（CrCl15ml/min）或需快速逆转者。

5.华法林：INR2–3，因监测繁琐、食物药物相互作用多，仅用于机械瓣膜、抗磷脂综合征等特殊情况。

（二）证据速览

-LMWHvs安慰剂：内科高危患者VTE下降50%，大出血不增（NEJM2018）。

-DOACvsLMWH：肿瘤术后延长预防35天，利伐沙班VTE相对风险下降25%，但ClinicallyRelevantNon-Major（CRNM）出血增加1.3倍（LancetHaem2021）。

-延长预防：肿瘤、骨盆骨折、肥胖BMI35kg/m2、既往VTE者，总预防期28–35天优于7–10天（ASH强推荐）。

（三）剂量调整与监测

1.体重：BMI40kg/m2，依诺肝素0.5mg/kgq24h；BMI40但120kg，经验性加量25%。

2.肾功：CrCl30ml/min，依诺肝素减量30%，或改用UFH；DOAC中艾多沙班减量50%，利伐沙班、阿哌沙班无需调整但需警惕蓄积。

3.肝功：Child-PughC禁用DOAC；LMWH可用但需抗Xa监测，目标0.2–0.4IU/ml（峰值）。