胸椎骨折伴截瘫护理查房记录.docxVIP

胸椎骨折伴截瘫护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者王某，男性，52岁，职业为建筑工人，于2025年X月X日16:00因“高处坠落致胸背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”入院。患者既往体健，有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史；家族史无遗传病及传染病史。

（二）主诉

高处坠落致胸背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时。

（三）现病史

患者于2025年X月X日10:00在建筑工地作业时，从3米高处坠落，臀部先着地，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈刺痛、胀痛感，伴双下肢麻木、无力，无法自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。当地医院紧急救治，给予颈胸腰围外固定，静脉输注甘露醇125ml脱水治疗后，于当日16:00转运至我院。入院时患者胸背部疼痛NRS评分7分，翻身、轻微活动时疼痛加剧，休息时疼痛可稍缓解，双下肢仍无法活动，自觉下肢感觉减退，无尿意，膀胱区稍膨隆。

（四）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg（高于平日基础血压），血氧饱和度98%（未