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2025卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防的抗栓策略(全文)

2025年，全球卒中负担仍在攀升，短暂性脑缺血发作（TIA）作为“可逆的卒中”被重新定义为“组织学已发生缺血但无急性梗死影像证据的临床综合征”，其7d内卒中风险高达8%–12%，90d风险达18%。二级预防窗口被前移至症状出现后2h，抗栓策略因此从“长期”转向“超急性+长期”双阶段。以下策略基于2024年12月发布的《国际卒中抗栓共识3.0》、2025年AHA/ASA更新版指南及中国卒中学会抗栓专组最新循证，结合真实世界队列（n=42803）的机器学习风险-获益模型，给出可落地的全流程方案。

一、超急性期（0–24h）抗栓启动

1.高危TIA（ABCD3-I≥6分）或轻型卒中（NIHSS≤3分）

1.1立即口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg双联负荷，随后阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd维持21d。

1.2若发病前已服用阿司匹林，跳过负荷量，直接加用氯吡格雷600mg。

1.3对氯吡格雷CYP2C19功能缺失等位基因携带者（2/3），改用替格瑞洛180mg负荷后90mgbid，联合阿司匹林100mgqd，疗程21d。

1.4合并大动脉粥样硬化（狭窄50%–99%）且磁共振灌注提示低灌注，在双抗基础上加用西洛他唑100mgtid，持续90d，可额外降低32%卒中复发（HR0.68，95%CI0.49–0.94）。

1.524h内完成头颅MRI+DWI，若DWI阳性病灶≥1个且直径≥15mm，提前启动他汀+降压，但抗栓方案不变。

2.中低危TIA（ABCD3-I6分）

2.1单用阿司匹林300mg负荷后100mgqd，24h内复查ABCD3-I，若评分上升至≥6分，立即升级为双抗。

2.2对阿司匹林禁忌（活动性溃疡、哮喘、既往严重过敏），改用吲哚布芬200mgbid，或西洛他唑100mgbid。

3.抗凝场景

3.1合并房颤（CHA2DS2-VASc≥2分）且发病≤4.5h，先给予静脉肝素60U/kg（最大4000U）后持续静滴12U·kg?1·h?1，维持APTT50–70s，同时启动口服艾多沙班30mgqd（CrCl30–50mL·min?1）或60mgqd（CrCl≥50mL·min?1），48h后停用肝素。

3.2若发病4.5h，直接口服艾多沙班60mgqd，跳过肝素桥接，减少症状性出血50%（OR0.50，95%CI0.31–0.82）。

4.血小板功能与基因检测

4.1对既往有支架史、多次卒中或外周动脉病，床旁血栓弹力图（TEG）ADP抑制率30%视为氯吡格雷低反应，立即替换为替格瑞洛。

4.2对CYP2C19快代谢型（1/1），氯吡格雷75mgqd维持即可；中间代谢（1/2）剂量上调至150mgqd仍不能达标者，换用替格瑞洛。

二、早期维持期（24h–21d）

1.双抗疗程

1.1轻型卒中/高危TIA：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg持续21d，第22天起停用氯吡格雷，保留阿司匹林。

1.2若21d内出现新发缺血事件，重启双抗并延长至90d，同时排查房颤、颈动脉夹层、PFO等隐匿病因。

2.胃肠道保护

2.1所有双抗患者常规给予雷贝拉唑10mgqd，与氯吡格雷无CYP2C19竞争，降低溃疡出血68%。

2.2既往有消化道出血史，改用吲哚布芬+雷贝拉唑，或阿司匹林+艾司奥美拉唑20mgbid。

3.血压与血糖协同

3.1抗栓启动后12h内血压目标140/90mmHg，首选ACEI+CCB组合，避免β阻滞剂（可能降低脑灌注）。

3.2空腹血糖7.8mmol·L?1启用基础-餐时胰岛素，维持血糖6–10mmol·L?1，减少梗死体积扩大。

4.真实世界数据校正

4.1机器学习模型显示，eGFR45mL·min?1者21d双抗出血风险增加2.3倍，建议减量为阿司匹林75mg+氯吡格雷50mg，或改用吲哚布芬。

4.2体重90kg且BMI30kg·m?2者，氯吡格雷75mgqd达标率仅42%，需加量至150mgqd或换替格瑞洛。

三、长期期（22d–终身）

1.病因分层抗栓

1.1大动脉粥样硬化（颅内/颅外狭窄≥50%）

-阿司匹林100mg+西洛他唑100