2026年科室医院感染管理工作计划.docxVIP

2026年科室医院感染管理工作计划

2026年，医院感染管理科将以“零感染”为终极目标，以“风险前置、数据驱动、全员参与、持续改进”为工作主线，围绕“建筑布局-流程再造-行为干预-智慧监测-精准防控”五环闭合路径，把感染风险消灭在萌芽阶段。全年计划分十二条专业线同步推进，每条线均给出可量化指标、具体抓手、时间节点、责任人、考核办法，确保“说得出、做得到、查得准、改得快”。

一、建筑布局与气流组织再升级

1.完成手术室、ICU、NICU、血液科层流病房、内镜中心、CSSD六大重点部门建筑布局合规性再评价。邀请国家院感质控中心、中建研科技股份有限公司联合采用CFD模拟+实地烟雾试验，对气流方向、压差梯度、自净时间进行双盲验证。

2.对2018年以前投入使用的7间手术室进行“回风口下移+送风天花置换”微改造，实现Ⅰ级手术间百级区沉降菌≤0.2CFU/皿·30min，Ⅱ级间≤0.5CFU/皿·30min；改造后连续3个月每月抽检，不合格即启动厂家质保金扣罚条款。

3.新建发热门诊独立CT机房采用“上送下排+紫外循环风”组合模式，换气次数≥15次/h，负压值≥-8Pa；机房门口安装8英寸液晶压差屏，数据实时上传后勤BIM平台，压差低于-5Pa自动推送手机报警给后勤值班、感染管理科、医务部三方。

二、重点人群行为干预“去习惯化”

1.建立“手卫生观察AI督导系统”，在ICU、血透室、化疗药物配置中心、新生儿室4个区域38个关键点位布设4K广角摄像头，通过深度学习算法识别“两前三后”指征，自动抓取依从性≤80%的片段，次日8:00前推送给科室护士长及感控联络员，每周在科务会播放“红黑榜”视频。

2.对2025年度依从性排名后10%的56名医务人员启动“1+1”导师制，由院感专职人员结对，连续4周每日跟班观察，完成200个时机考核，合格线90%，未达标者暂停处方权3天并扣罚绩效500元。

3.手术部位感染（SSI）专项：把“皮肤准备-备皮-抗菌药物时机-保温-血糖”5个环节做成40秒短视频，术前1日由手术室护士扫码推送至患者手机，患者答题正确率≥90%方可进入手术排程系统；答题数据同步至电子病历，作为质控指标纳入科室月度排名。

三、抗菌药物与耐药菌双网协同

1.升级“抗菌药物临床应用决策支持系统（A-DCDS）”，嵌入2025版CHINET耐药数据，对碳青霉烯类、替加环素、头孢他啶-阿维巴坦、奥马环素4类重点药物实行“红黄绿灯”警示，红灯处方需2名具有抗菌药物会诊资质的医师双签名，系统同时抄送感染管理科与药学部。

2.建立“CRE主动筛查+去定植”路径：对ICU≥48h患者、移植科所有入院患者、血液科粒缺发热患者实行肛拭子+咽拭子双采样，采用mCIM+Carba-NP快速检测，阳性24h内完成隔离；对非粒缺患者给予“替硝唑+庆大霉素”口服去定植5天，去定植后复测阴性率目标≥70%。

3.每季度发布《耐药菌地图》，把CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE5类细菌按病区、标本类型、标本来源绘制热力图，对连续2季度检出率上升≥15%的科室启动“飞行检查”，检查重点包括床旁超声、支气管镜、导尿管、中心静脉导管等侵入性操作记录。

四、消毒灭菌全链条质量追溯

1.CSSD追溯系统与医院ERP、HIS、手麻系统完成接口打通，实现“器械包-患者-手术医师”三向绑定，灭菌失败包可在5分钟内定位到具体患者；追溯键值采用24位混合码（时间戳+设备号+锅次+锅序号），确保20年内不重复。

2.对2025年9月新购3台过氧化氢低温等离子灭菌器进行性能验证，采用嗜热脂肪芽孢杆菌10^6CFU/片生物指示剂，连续30锅次合格率100%方可投入使用；运行后每日第1锅次必做生物监测，结果2h内上传系统，阳性立即停用并启动召回。

3.内镜中心实行“消毒剂浓度实时监测+二次漂洗水生物膜检测”双保险，消毒剂浓度低于最低有效浓度90%自动停灌；二次漂洗水每月做细菌计数+嗜肺军团菌核酸检测，菌落数≥10CFU/ml即判定为生物膜形成，启动0.2%过氧乙酸30min强化消毒。

五、医疗废物与污水智慧监管

1.与市生态环境局共建“医疗废物区块链平台”，每袋医废封口后自动生成二维码，扫码记录重量、类别、产生科室、交接人、转运人、暂存点时间戳；异常重量波动≥20%触发预警，防止“滴漏跑冒”。

2.污水站新增“余氯+大肠菌群+COD+氨氮”四参数在线监测，数据每10min上