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社会医疗处理保险稽核计划方案

一、计划背景与目标

过去三年，某地级市职工医保基金支出年均增长11.7%，而同期基金收入增幅仅6.4%，收支倒挂缺口逐年扩大。稽核数据显示，不合理费用占比高达9.3%，其中重复收费、超标准支付、虚假住院、串换项目、过度检查五类问题合计占不合理费用的78%。为遏制基金“跑冒滴漏”，在现行智能监控基础上，启动“社会医疗处理保险稽核计划”，以“数据穿透+现场复核+信用惩戒”三位一体模式，用12个月时间将不合理费用占比压降至3%以内，追回及拒付金额不少于1.4亿元，形成可复制、可推广的市级医保稽核样板。

二、组织与职责

1.市级医保局成立“稽核作战部”，局长任总指挥，下设数据组、检查组、审理组、执行组、法务组、宣传组。

2.数据组：负责搭建“稽核数据仓”，对接医院HIS、LIS、PACS、手麻、财务、病案、医保结算系统，统一用医保结算清单作为主键，按日增量同步，保留五年全量日志。

3.检查组：分8支飞行小队，每队配备临床医师1名、护士1名、编码员1名、审计师1名、数据分析师1名、法务1名，实行“双随机+重点名单”抽取机制。

4.审理组：由医保稽核专家库随机抽3人组成合议庭，对争议病例进行终审，48小时内出具结论。

5.执行组：负责扣款、追缴、协议处理、移送公安、信用公示。

6.宣传组：每月发布“稽核月报”，曝光典型案例，同步开展医务人员合规培训。

三、数据建模与风险画像

1.建立“七维三百六十指标”风险池：

①费用维度：次均费用、药占比、耗材占比、检验占比、检查占比、手术占比、医保支付率；

②频次维度：同一参保人年度住院次数、30天再入院率、门诊慢特病开药频次；

③时间维度：住院日分布、手术开始时间、收费项目时间戳连续性；

④编码维度：主诊断与次诊断吻合度、手术编码与收费项目匹配度、CC/MCC漏编率；

⑤药品维度：抗菌药使用强度、辅助用药排名、国谈药超说明书用量；

⑥影像维度：CT/MRI阳性率、大型设备检查互认率；

⑦财务维度：发票连号率、现金交易占比、往来科目异常。

2.采用XGBoost+LightGBM双模型叠加，训练样本为近三年已确认违规病例2.8万例，以“是否违规”为二分类标签，AUC值0.94，精确率0.91，召回率0.89。

3.每月1日自动跑批，生成“红黄蓝”名单：红色高风险机构直接飞行检查；黄色中风险机构约谈并限期自查；蓝色低风险机构纳入下一周期模型训练。

4.引入医保电子凭证刷脸数据，对“冒名就医”进行实时拦截，拦截规则包括：参保人面部相似度低于0.82、就诊时间跨地市小于2小时、IP地址与基站位置偏差大于50公里。

四、现场检查流程

1.飞行检查“四不两直”：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔现场、直插病房。

2.入科第一步封存病历：用一次性防篡改条码封存病案室、护士站、科室三套病历，确保后续调阅一致。

3.床旁核查“四对照”：对照人、对照病、对照药、对照账。随机抽取当日在院患者10%，现场询问病史、核对腕带、查看治疗单、扫码药品追溯码。

4.手术间突击：调取麻醉记录单与收费清单比对，发现“手术材料重复计费”立即拍照固证。

5.财务室穿透：对医院往来款科目“其他应收款—医保”进行账龄分析，凡账龄超过180天且大于50万元，要求提供银行流水，追踪是否变相返点。

6.问询笔录：采用“漏斗式”提问，先开放式“请介绍本科室收治病种结构”，再闭合式“请解释为何同一病人同一天收取两次‘全身麻醉’”。全程执法记录仪同步录音录像。

7.离开前现场封存服务器日志：用只读硬盘克隆HIS数据库，SHA-256哈希值双方签字确认，防止事后篡改。

五、审理与执行

1.审理组48小时内完成“三审”：初审看证据链完整性，复审看违规金额计算准确性，终审看适用条款合法性。

2.违规金额计算采用“二分法”：可量化部分直接扣款；不可量化部分按《医保服务协议》约定比例放大，放大系数1.2—3倍，视情节严重程度。

3.执行组在审理结论送达后5个工作日内完成扣款，对医院账户“只收不付”，同步暂停新增医保联网结算。

4.对涉嫌欺诈骗保的，执行组将线索移送市公安局经侦支队，同步抄送市检察院备案。

5.信用惩戒：在“信用中国”公示违规信息，包括机构名称、违规事由、涉及金额、处理结果，公示期一年；对医师扣减医保支付积分，积分低于6分暂停医保处方权三个月。

六、稽核题型设计（供培训与考核使用）

【单选题】

1.某患者住院期间同时收取“经皮冠状动脉支架植入术”与“冠状动脉搭桥术”费用，根据《诊疗项目目录》规定