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2025年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.家庭医生签约服务中，针对高血压患者的年度面对面随访次数至少应为：

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

2.2型糖尿病患者规范管理的血糖控制目标（空腹）应为：

A.≤6.1mmol/L

B.≤7.0mmol/L

C.≤8.0mmol/L

D.≤9.0mmol/L

3.根据《家庭医生签约服务慢性病管理操作指南（2025版）》，签约服务团队对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行急性加重风险评估时，核心评估指标不包括：

A.过去1年急性加重次数

B.6分钟步行距离

C.痰培养结果

D.改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难量表评分

4.以下哪项不属于家庭医生签约服务中“个性化健康管理方案”的必备内容？

A.患者基础健康档案更新记录

B.具体干预措施（如用药调整、运动处方）

C.家庭成员健康状况调查

D.随访计划（时间、方式、评估指标）

5.对合并慢性肾病（CKD）的高血压患者，血压控制目标应更严格，其收缩压建议控制在：

A.＜130mmHg

B.＜140mmHg

C.＜150mmHg

D.＜160mmHg

6.糖尿病患者出现“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）时，需优先排查的急性并发症是：

A.糖尿病肾病

B.糖尿病视网膜病变

C.糖尿病酮症酸中毒

D.糖尿病周围神经病变

7.家庭医生对签约的冠心病患者进行生活方式干预时，关于膳食指导的核心要求是：

A.每日盐摄入量≤6g，脂肪供能比≤30%

B.每日盐摄入量≤5g，饱和脂肪酸供能比≤7%

C.每日盐摄入量≤8g，胆固醇摄入≤300mg

D.每日盐摄入量≤4g，反式脂肪酸供能比≤1%

8.以下哪项不符合家庭医生签约服务中“履约质量”的评估标准？

A.签约居民对服务内容的知晓率≥80%

B.高血压患者规范管理率≥60%

C.糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制率≥50%

D.签约居民年度健康档案动态更新率≥95%

9.对长期服用阿司匹林的高血压患者，家庭医生需重点监测的指标是：

A.肝功能（ALT、AST）

B.肾功能（血肌酐、eGFR）

C.粪便潜血试验

D.甲状腺功能（TSH、FT4）

10.老年痴呆（阿尔茨海默病）患者纳入家庭医生签约管理时，核心评估工具应首选：

A.简易精神状态检查量表（MMSE）

B.日常生活能力量表（ADL）

C.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

D.疼痛数字评分法（NRS）

11.家庭医生团队在对签约的COPD患者进行肺功能随访时，需重点关注的指标是：

A.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）

B.肺活量（VC）

C.最大呼气中期流速（MMEF）

D.肺总量（TLC）

12.针对服用二甲双胍的糖尿病患者，出现以下哪种情况时需立即建议转诊？

A.空腹血糖7.5mmol/L

B.血肌酐男性135μmol/L（参考值53-106μmol/L）

C.餐后2小时血糖10.0mmol/L

D.出现轻度恶心、腹胀

13.家庭医生对签约的骨质疏松患者进行健康指导时，错误的建议是：

A.每日钙摄入量1000-1200mg（包括饮食和补充剂）

B.每日维生素D摄入量800-1200IU

C.避免抗阻力训练（如举哑铃）以防骨折

D.定期监测骨密度（每1-2年1次）

14.以下哪项属于家庭医生签约服务中“重点人群”的范畴？

A.18岁健康在校学生

B.65岁无基础疾病的退休教师

C.45岁BMI23kg/m2的公司职员

D.30岁妊娠期高血压孕妇

15.家庭医生团队在开展慢性病管理时，需依托的核心信息系统是：

A.医院电子病历系统（EMR）

B.国家基本公共卫生服务信息系统

C.医保结算系统

D.健康体检机构信息平台

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.家庭医生签约服务团队的核心成员包括：

A.全科医生

B.社区护士

C.公卫医师

D.患者家属代表

2.高血压患者非药物干预的关键措施包括：

A.每日盐摄入量≤5g

B.每周中等强度运动≥150分钟

C.体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2

D.戒烟并