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缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南

一、风险评估与分层管理

1.入院24h内完成ABCD3-I评分：年龄≥60岁记1分，血压≥140/90mmHg记1分，临床表现为单侧无力记2分、言语障碍记1分，症状持续时间≥60min记2分、10-59min记1分，糖尿病记1分，双重TIA发作记2分，MRI-DWI高信号记2分。总分0-3分为低危，4-5分为中危，6-9分为高危；高危者90d卒中复发风险20%，直接纳入强化干预路径。

2.联合应用Essen卒中风险评分（ESRS）与SPI-II量表，对既往有卒中史、外周动脉病、心衰、吸烟、年龄75岁等条目逐项赋分，ESRS≥3分或SPI-II≥3分者定义为“极高危”，需启动双抗+强化降脂+个体化血压管理的三联方案。

3.实验室基线套餐：血常规、凝血象、空腹血脂、HbA1c、同型半胱氨酸、hs-CRP、甲状腺功能、肾功能、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值；对不明原因青年卒中加查抗磷脂抗体、蛋白C/S、AT-Ⅲ、凝血因子VLeiden、ProthrombinG20210A、Lp(a)、血管炎谱。

4.影像套餐：常规MRI+DWI+FLAIR+SWI，颈动脉HR-VWI（高分辨磁共振）评估斑块纤维帽完整性及出血成分；对后循环症状者加做椎基底动脉CTA+CTP；房颤筛查采用≥24h连续心电监测，阴性者7d内重复或植入式LoopRecorder。

二、抗栓治疗策略

1.非心源性卒中/TIA：

a.即刻双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）21d，继以单药维持；对氯吡格雷CYP2C19功能缺失等位基因携带者改用阿司匹林+替格瑞洛90mgbid，疗程同样21d。

b.既往有颅内动脉狭窄50-99%且30d内仍有症状者，双抗可延长至90d，但需每两周复查血小板及出血评分。

c.对阿司匹林不耐受（哮喘、消化道出血）者，首选氯吡格雷单药；若仍不耐受，改用西洛他唑100mgbid，证据源于CSPS.com研究。

2.心源性卒中/TIA：

a.瓣膜病房颤：华法林INR2.0-3.0，TTR70%；若TTR连续3次65%，换用NOAC。

b.非瓣膜病房颤：按HAS-BLED≤2分优先NOAC——达比加群150mgbid（≥80岁或eGFR30-50ml/min减至110mgbid）、利伐沙班20mgqd（CrCl30-49ml/min减至15mgqd）、艾多沙班60mgqd（CrCl15-50ml/min减至30mgqd）。

c.合并机械瓣膜或中-重度二尖瓣狭窄者禁用NOAC，仍用华法林。

d.出血高危且抗凝禁忌者：左心耳封堵（Watchman或Amulet）术后45d内继续华法林+阿司匹林100mg，45d后改为双抗至6个月，此后终身单抗。

3.抗凝-抗桥接：拟行支架或颈动脉内膜剥脱者，术前5d停NOAC、术前3-5d停华法林；若CHADS-VASc≥7分，采用低分子肝素0.5U/kg皮下q12h桥接，术前12h停用。术后24h确认无出血后重启抗凝。

三、降压治疗路径

1.目标值：≤130/80mmHg，≥65岁者可放宽至≤140/80mmHg；颅内大动脉狭窄70-99%且侧支不良者，SBP阶段性目标140-150mmHg，术后稳定再下调。

2.药物优先级：ACEI/ARB+CCB+噻嗪类三联为核心；ACEI/ARB优先选择培哚普利、雷米普利、厄贝沙坦，证据显示可降低卒中复发及认知下降；CCB选长效氨氯地平、非洛地平；噻嗪类选吲达帕胺缓释片1.5mgqd，低钾者改用氯噻酮12.5mgqd。

3.夜间高血压或反杓型血压：睡前加服一次ARB或CCB，使用24h动态血压指导，夜间SBP下降10-20%为宜。

4.肾动脉狭窄50%且eGFR45ml/min者，慎用ACEI/ARB，改用CCB+β阻滞剂+利尿剂组合。

四、降脂与动脉粥样硬化斑块逆转

1.目标LDL-C：

a.非心源性卒中合并颅外动脉狭窄≥50%或既往冠心病、糖尿病：LDL-C1.4mmol/L且较基线降幅≥50%。

b.其他卒中/TIA：LDL-C1.8mmol/L且降幅≥50%。

2.药物：

a.高强度他汀：阿托伐他汀40-80mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn；4-6周复查肝酶、CK，若LDL-C未达标，联用依折麦布10mgqd。

b.仍不达标或他汀不耐受