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基层医疗机构慢病管理操作指南

一、总则

基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防治的第一道防线，承担着慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康促进等综合服务职能。本指南旨在为基层医疗机构开展慢病管理工作提供一套相对系统、可操作的工作思路与方法，以期规范服务行为，提升管理效能，改善患者健康结局，减轻家庭和社会负担。

慢病管理应以患者为中心，坚持预防为主、防治结合、全程管理、综合干预的原则。强调多学科协作，充分利用现有资源，注重发挥患者的自我管理能力，并积极争取家庭和社会的支持。

二、慢病患者的筛查与建档

（一）目标人群的筛查

基层医疗机构应主动出击，结合日常诊疗、健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务等多种途径，对辖区内常住居民，特别是具有慢病高危因素的人群（如中老年人群、有慢病家族史者、超重或肥胖者、血压血糖偏高者、有不良生活习惯者等）进行定期或不定期的慢病筛查。

筛查方法应简便易行、经济有效，可采用问卷评估、体格检查（如身高、体重、腰围、血压测量）和必要的实验室检测（如空腹血糖、血脂等）相结合的方式。对筛查中发现的疑似慢病患者，应及时指导其进一步确诊。

（二）健康档案的建立与管理

对确诊的慢病患者（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等），应按照国家及地方相关规范，为其建立统一、规范的电子或纸质健康档案。档案内容应至少包括患者基本信息、病史摘要、历次检查检验结果、诊断结果、治疗方案、随访记录、生活方式评估与指导等核心信息。

健康档案应指定专人负责管理，确保信息的真实性、完整性、连续性和保密性。鼓励使用信息化手段进行档案管理，方便查询、更新与共享。档案建立后，并非一成不变，应根据患者病情变化和随访情况及时更新。

三、慢病患者的评估与分级

（一）首次全面评估

对新确诊或转入管理的慢病患者，应在建立档案后尽快完成首次全面评估。评估内容除一般情况外，重点包括：

*疾病相关信息：病程、症状、既往治疗情况、目前用药（包括处方药、非处方药及保健品）、药物过敏史等。

*并存疾病与并发症：是否存在其他慢病、靶器官损害及相关并发症。

*生活方式：饮食结构、体力活动、吸烟、饮酒、睡眠等情况。

*心理社会因素：情绪状态、家庭支持、经济状况、就医便利性等。

*体格检查：身高、体重、腰围、血压、心率、心肺听诊等，根据病种不同进行针对性检查。

*实验室与辅助检查：如血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等，根据评估结果和患者具体情况选择。

（二）风险分层与分级管理

根据首次评估结果，结合相关疾病防治指南，对患者进行心血管风险分层或病情严重程度分级。依据分层或分级结果，确定个体化的管理目标和随访频率。通常情况下，风险越高、病情越重的患者，随访间隔应越短，管理强度应越大。

四、个体化干预方案的制定与实施

（一）生活方式干预

生活方式干预是所有慢病管理的基础，应贯穿于管理的全过程。针对患者的具体情况，制定切实可行的干预计划，并指导患者落实：

*合理膳食：根据不同病种特点（如高血压低盐、糖尿病控糖），提供个性化的膳食建议，强调食物多样化、均衡营养。

*科学运动：根据患者年龄、体力、病情等，推荐适宜的运动类型、强度、频率和时长，鼓励循序渐进、持之以恒。

*戒烟限酒：对吸烟者提供戒烟指导和必要的帮助；对饮酒者建议限制饮酒量或戒酒。

*心理平衡：关注患者心理状态，提供心理支持和疏导，必要时转诊至心理专科。

（二）药物治疗管理

严格遵循相关疾病诊疗指南，为患者选择安全、有效、经济、适宜的药物治疗方案。

*规范处方：根据患者具体情况（如年龄、肝肾功能、合并症、药物耐受性等）开具处方，注意药物禁忌和相互作用。

*用药指导：向患者详细说明药物名称、用法用量、服药时间、可能的不良反应及应对方法，确保患者理解并能正确服用。

*依从性管理：关注患者用药依从性，分析依从性差的原因（如忘记服药、担心副作用、经济原因等），并采取针对性措施提高依从性。

*疗效监测与调整：根据患者治疗反应和耐受情况，定期评估药物疗效，及时调整治疗方案。

（三）并发症筛查与管理

定期对慢病患者进行相关并发症的筛查，力争早发现、早诊断、早干预。筛查项目和频率依据病种和患者风险级别确定。一旦发现并发症，应及时进行规范治疗和管理，必要时向上级医院转诊。

五、随访管理与效果评价

（一）随访方式与频率

随访方式可包括门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等多种形式，以门诊随访和家庭随访为主要方式。随访频率应根据患者的病情分级和管理级别确定，原则上病情稳定者可适当延长随访间隔，病情不稳定或调整治疗方案者应增加随访次数。

（二）随访内容

每次随访应重点关注：

*病情监测：症状变化、体征（如血压、血糖）