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2025年最新中医院住院病历规范及范例

2025年中医院住院病历书写遵循国家中医药管理局《中医病历书写基本规范（2025年修订）》及《中西医结合病历书写指南（2025版）》，核心涵盖中医四诊信息采集、辨证论治全过程记录、中西医诊疗措施协同及疗效评价等内容，强调中医特色与现代医学规范的有机融合。以下从规范要点与完整范例两部分展开说明。

一、住院病历核心书写规范要点

（一）基本要求

1.时效性：入院记录须于患者入院后24小时内完成；首次病程记录在入院8小时内完成；病危患者随时记录病程，病重患者每日记录，病情稳定者至少每3日记录1次；上级医师首次查房记录（主治医师）于入院48小时内完成，主任医师（或副主任医师）首次查房于入院72小时内完成。

2.术语规范：中医病名、证名使用《中医疾病分类与代码（2023版）》标准术语；西医病名采用ICD-10编码；中药名称以《中国药典（2025版）》为准，标注炮制规格（如“制半夏”“酒当归”）；针灸穴位使用《经穴部位（GB/T12346-2021）》定位描述。

3.内容完整性：需包含一般项目（姓名、性别、年龄、职业等）、主诉、现病史（含中医诱因、症状演变、诊疗经过）、既往史（含中医体质、过敏史）、个人史（饮食、起居、情志习惯）、家族史、四诊摘要（望、闻、问、切详细信息）、辨证分析（八纲/脏腑/六经/卫气营血等辨证过程）、西医诊断依据（辅助检查结果）、中医治疗方案（中药、针灸、推拿等具体参数）、西医治疗方案（药物、手术等）、病程记录（病情变化、调整依据）、出院记录（疗效评价、随访指导）。

（二）关键内容书写细则

1.四诊摘要：需分述望诊（神色、形态、舌象、皮肤/分泌物特征，如“神清，精神倦怠，面色萎黄，舌淡暗、边有齿痕、苔白腻”）、闻诊（语言声息、咳嗽/呕吐音、异常气味，如“语音低弱，咳嗽有痰声，无异常气味”）、问诊（十问内容，重点记录中医诱因如“3日前因情志不畅后出现胃脘胀痛”“喜温喜按，得食稍缓”）、切诊（脉诊部位、脉象特征及按诊结果，如“双侧寸关尺脉沉细弱，上腹部轻压痛、无反跳痛”）。

2.辨证分析：需结合四诊信息推导证型，明确病因病机。例如“患者老年男性，久居湿地，禀赋不足，脾阳素虚，复因饮食生冷，寒湿内侵，脾失健运，水湿不化，聚而为痰，痰阻中焦，胃失和降，故见胃脘胀痛、纳呆；湿邪困脾则神疲乏力；舌淡暗、苔白腻、脉沉细为脾虚湿阻之象，辨证属脾虚湿阻证”。

3.中医治疗方案：中药需列明方剂名称（或自拟方）、药物组成（剂量精确至克）、炮制方法（如“附子先煎60分钟”“砂仁后下”）、煎服法（如“水800ml，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁300ml，分早晚温服”）；针灸需记录穴位（主穴、配穴）、刺法（直刺/斜刺）、深度（如“足三里直刺1.5寸”）、手法（提插捻转补泻）、留针时间（30分钟）、疗程（每日1次，10次为1疗程）；推拿需描述部位（如“背俞穴区、腹部中脘穴”）、手法（滚法、揉法、捏脊）、操作时间（每部位5-10分钟）。

4.西医治疗方案：需注明药物通用名、剂量、给药途径、频次（如“阿司匹林肠溶片100mg口服每日1次”）、注意事项（如“监测凝血功能”）；手术或操作需记录适应症、风险评估及患者知情同意情况。

二、住院病历完整范例（中风·风痰瘀阻证）

患者信息：张某，男，68岁，退休教师，2025年3月12日10:00入院，籍贯山东，汉族，已婚，子女体健，无宗教信仰，联系方式138XXXX1234，身份证号3701021957XXXX1234，职业史无特殊，否认毒物接触史，过敏史：青霉素皮试阳性（2010年），否认食物过敏。

主诉：右侧肢体无力伴言语謇涩2天，加重6小时。

现病史：患者2天前晨起时无明显诱因出现右侧上肢持物不稳，行走时右下肢拖曳，伴言语謇涩（吐字不清，能理解他人语言），无头痛、呕吐，无意识障碍，未予重视。6小时前劳累后上述症状加重，右侧肢体完全不能自主活动，伴口角左歪，流涎，遂由家属送至我院急诊。急诊查头颅MRI示“左侧基底节区新发梗死灶（约2.5cm×1.8cm）”，测血压165/95mmHg，予“阿司匹林肠溶片100mg口服”“依达拉奉右莰醇注射用浓溶液20ml静脉滴注”后收入我科。刻下症：神清，精神弱，右侧肢体瘫软（上肢肌力0级，下肢肌力1级），言语謇涩，口角左歪，流涎，时有咳嗽、咳少量白黏痰，纳差，眠浅易醒，小便调，大便2日未行（质干）。

既往史：高血压病史10年（最高180/100mmHg），规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次”，血压控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍片0.5g每日3次”，空腹血糖6-7mmol/L；否认冠心病、肝炎、