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2025年中医院院感科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，院感科以“防风险、强基础、创特色”为工作主线，紧密围绕《医院感染管理办法》《中医医院感染预防与控制指南》等规范要求，结合中医诊疗特色与全年重点任务，系统推进感染防控体系建设、全流程监测干预、应急能力提升及中医特色防控模式探索，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染发病率控制在1.8‰（目标值≤2.0‰），多重耐药菌感染率较2024年下降0.3个百分点，核心指标持续优化，为医院高质量发展提供了坚实的安全保障。现将全年工作情况总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）制度建设与责任落实：构建“中医特色+标准化”防控体系

结合国家卫健委《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》修订要求，牵头完成医院感染管理相关制度“废改立”工作，新增《中医外治疗法感染防控操作规范》《中药制剂室微生物污染防控指南》等6项制度，修订《重点部门环境清洁消毒标准》《医疗废物分类收集与转运流程》等12项制度，形成包含48项核心制度的院感管理体系，特别强化对针灸、刮痧、拔罐、中药熏洗等中医特色操作的感染控制要求，明确“一人一针一消毒”“接触破损皮肤器械需灭菌”等关键环节标准。

落实三级质控网络责任，调整院感管理委员会成员，新增治未病科、中药制剂室等特色科室负责人为委员；完善科室院感兼职质控员考核机制，将“中医操作院感合规率”“环境采样合格率”等指标纳入科室综合目标管理，全年开展质控员专项培训4次，覆盖216人次，质控员问题发现率较2024年提升25%，科室自查整改闭环率达98%。

（二）培训与考核：分层分类提升全员防控意识

针对不同岗位需求制定差异化培训方案：对临床医生（含中医医师）重点培训“中医有创操作感染风险识别”“多重耐药菌防控策略”；对护士强化“中医外治器械清洗消毒流程”“手卫生时机与规范”；对保洁、配送等工勤人员聚焦“医疗废物分类”“环境清洁消毒剂配置与使用”。全年组织线下培训12场（含中医特色操作专场4场），线上微课程24期，覆盖全员1800余人次；开展“中医操作院感风险”情景模拟考核、手卫生“一对一”实操考核，总参与率99.5%，理论考核平均分92.3分（2024年88.1分），实操合格率98.7%（2024年95.2%）。针对新入职人员实施“院感岗前培训+科室带教考核”双轨制，全年培训新员工268人，考核通过率100%。

（三）监测与干预：全流程精准管控感染风险

1.环境与设备监测：全年完成环境物表采样2345份（涵盖门诊、病房、中药房、针灸治疗室等28类区域），合格率96.8%（2024年94.1%）；空气采样586份（重点部门如ICU、手术室、消毒供应中心），合格率98.2%；消毒灭菌效果监测1243次（含压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌），生物监测合格率100%。针对中药房药材储存柜、针灸针消毒盒等中医特色区域采样发现的问题（如微生物超标率较普通科室高1.2%），联合药剂科、针灸科制定“药材分批次晾晒+紫外线循环消毒+每周抽样检测”方案，3个月后相关区域采样合格率提升至97.5%。

2.感染病例监测：通过医院信息系统（HIS）与院感监测系统（NIS）对接，实现感染病例实时预警，全年主动上报医院感染病例108例（发病率1.8‰），漏报率0.9%（目标≤2%）；开展目标性监测6项（包括ICU导管相关血流感染、手术部位感染、中药保留灌肠相关感染等），其中ICU导管相关血流感染率0.8‰（2024年1.1‰），手术部位感染率1.2%（2024年1.5%），中药保留灌肠相关感染病例零报告（2024年1例）。

3.手卫生与无菌操作：通过“智能感应计数+现场暗查”双模式监测手卫生依从性，全年平均依从率92%（2024年85%），其中门诊中医治疗区（针灸、推拿）依从率从78%提升至89%；开展无菌操作规范性抽查24次，覆盖手术、注射、中医有创操作（如小针刀）等场景，合格率95.6%（2024年91.3%），针对小针刀操作中“无菌包开启后超时使用”问题，制定“单患者单次使用+超时包废弃”规定，整改后相关问题清零。

（四）重点部门与环节管理：强化高风险区域精准防控

1.手术室与ICU：推行“中医围手术期感染防控”专项管理，对骨科、外科围手术期使用的中药外敷、熏洗等疗法，明确“皮肤清洁-消毒-中药应用”三步流程，要求中药制剂须经微生物检测合格后方可使用，全年手术部位感染中因中药应用导致的病例零发生；ICU落实“集束化防控措施”，包括每日评估导管必要性、口腔护理（采用中药含漱液替代部分化学制剂）等，多重耐药菌检出率较2024年下降0.4个百分点。

2.消毒供应中心（CSSD）