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2026年65岁及以上老年人健康管理工作计划

2026年65岁及以上老年人健康管理工作以“预防为主、防治结合、全周期覆盖”为核心，聚焦健康档案动态管理、慢性病精准防控、健康服务提质增效、支持环境优化升级、重点人群分类干预五大核心领域，通过整合医疗、社区、家庭资源，构建“政府主导、部门协同、社会参与、个人尽责”的健康管理体系，目标实现65岁及以上老年人健康档案电子动态更新率100%、高血压规范管理率≥75%、糖尿病规范管理率≥70%、失能老年人健康评估覆盖率100%、社区适老化改造达标率≥90%，切实提升老年人健康获得感与生活质量。

一、健康档案动态管理与数据赋能

建立“一人一档、全量归集、动态更新”的老年人健康档案管理机制。依托区域全民健康信息平台，整合基本公共卫生服务系统、电子病历系统、家庭医生签约系统、医保结算系统数据，实现老年人诊疗记录、用药信息、体检结果、功能状态评估等数据的实时归集与跨机构共享。2026年1月底前完成存量纸质档案电子化转换，3月底前完成与公安户籍系统、民政老年人口信息库的对接校验，确保档案基础信息（姓名、身份证号、居住地址、联系人）准确率≥99%。

建立健康档案动态更新规则：家庭医生团队每季度通过入户随访、电话回访或健康体检更新健康状态信息；社区卫生服务中心每月提取医保就诊数据，标注高血压、糖尿病等慢性病患者的最近就诊时间、用药调整情况；二级及以上医院在老年人出院后72小时内将出院小结、康复建议推送至其健康档案；失能评估机构在完成评估后3个工作日内上传评估结果及照护建议。同步开发“健康档案自查”功能模块，老年人可通过“健康码”关联的小程序查询个人档案，对信息缺失或错误提出修正申请，社区卫生服务中心需在5个工作日内完成核实修改。

二、慢性病精准防控与全程管理

针对老年人高发的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五大慢性病，制定“一病一策”精准管理方案。高血压患者管理突出“分级分类”：对血压控制平稳（＜140/90mmHg）且无并发症的患者，每季度由家庭医生团队通过智能血压计远程监测；对血压波动大（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）或合并心脑血管疾病的患者，每月安排1次入户随访，联合二级医院心内科专家开展线上会诊。糖尿病患者管理强化“代谢指标综合控制”：将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入常规监测，每半年检测1次；对HbA1c＞7.5%或合并视网膜病变、肾病的患者，纳入“专科-社区-家庭”联动管理，由内分泌科医生制定个性化用药方案，社区护士指导饮食运动，家属参与血糖监测记录。

建立老年人多重用药风险防控机制。依托电子健康档案，对同时使用≥5种药物的老年人进行用药合理性评估，重点关注镇静催眠药、抗凝药、降糖药等高风险药物的相互作用。社区卫生服务中心配备临床药师，每季度对辖区内多重用药老年人开展1次用药指导，整理“用药清单”并标注服药时间、注意事项；二级医院在老年人出院时提供“用药调整说明书”，明确出院带药与原有药物的衔接方案，避免重复用药或剂量冲突。2026年计划开展“安全用药进社区”活动120场，覆盖80%的社区，发放《老年人安全用药手册》5万份。

三、健康服务供给提质与模式创新

优化基本公共卫生服务供给，重点提升家庭医生签约服务的精准性与可及性。2026年家庭医生签约服务向“1+1+N”模式升级：1名全科医生、1名护士为核心团队，联动N名专科医生（心内科、内分泌科、康复科等）及健康管理师、心理咨询师，为签约老年人提供“基础包+个性包”服务。基础包包含年度健康体检、4次随访、健康指导；个性包根据老年人需求定制，如失能老人增加每月1次上门护理（擦浴、更换尿管），独居老人增加每周2次智能设备监测（心率、跌倒预警），术后康复老人增加每周3次康复训练指导。签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费、个人自付按6:3:1比例分担，确保服务可持续。

强化中医治未病服务在老年人健康管理中的应用。社区卫生服务中心全部设立“中医健康管理室”，配备中医体质辨识仪、艾灸仪、刮痧板等设备，为老年人提供“体质辨识-干预方案-效果评估”闭环服务。针对偏颇体质（如气虚质、阴虚质、痰湿质），制定个性化中医干预方案：气虚质老年人推荐八段锦、四君子汤食疗；痰湿质老年人指导穴位贴敷（丰隆穴、足三里）、薏米赤小豆粥调理；每月开展“中医养生课堂”，教授太极拳、耳穴压豆等实用技能。2026年计划完成65岁及以上老年人中医体质辨识覆盖率≥85%，干预方案实施率≥70%。

推动康复护理服务向社区和家庭延伸。在社区卫生服务中心设置康复治疗区，配备PT（物理治疗）、OT（作业治疗）设备，为术后恢复期、脑卒中后遗症等老年人提供就近康复服务；对居家康复的老年人，由康复治疗师制定家庭康复计划，指导家属协助完成关节活动度训练、平