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2026护理服务计划（2篇）

一、服务目标

以“全周期健康管理”为核心，围绕社区常住居民健康需求，重点覆盖65岁以上老年人（占比超40%）、高血压/糖尿病等慢性病患者（占比超35%）、术后3个月内康复期患者（占比约15%）及0-3岁婴幼儿家庭（占比约10%）四类人群，实现以下具体目标：

1.家庭病床服务覆盖率从2025年的18%提升至25%，服务频次由每月2次增至每周1次（特殊需求患者可申请每日1次）；

2.慢性病患者规范管理率达90%（2025年为82%），血压/血糖控制达标率提升至85%（2025年为78%）；

3.婴幼儿家庭科学照护指导覆盖率100%，家长护理技能掌握率（如喂养、抚触、常见症状识别）达95%；

4.社区护理服务满意度从2024年的88%提升至95%，投诉率控制在0.5%以内。

二、重点任务与实施路径

（一）家庭护理服务提质扩面

1.服务对象精准识别：联合社区卫生服务中心全科医生、网格员，每季度开展“健康需求入户调查”，建立动态更新的“重点服务对象清单”。清单包含基础信息（年龄、基础疾病、家庭照护能力）、护理需求（如导尿、换药、康复训练）及紧急联系人信息，通过社区护理管理平台实现信息共享。

2.分级分类服务标准：根据护理需求强度将家庭病床患者分为三级：

-一级（高需求）：失能/半失能、需每日专业护理（如气管切开护理、压疮Ⅲ期以上），由注册护士每日1次上门服务，配备便携式智能监测设备（如心电、血氧、血糖实时传输终端）；

-二级（中需求）：术后康复期、慢性病急性发作稳定期，由注册护士每周3次上门，重点开展康复训练指导（如关节活动度训练、呼吸功能锻炼）、用药核查及心理疏导；

-三级（低需求）：老年独居、轻度失能（如可自主进食但行动需辅助），由护士每周1次联合养老护理员上门，重点进行防跌倒指导（如居家环境改造建议）、营养评估（提供个性化膳食方案）及安全用药提醒。

3.智能辅助系统应用：为家庭病床患者配备“社区护理智能包”（含智能手环、用药提醒盒、跌倒监测报警器），数据实时同步至社区护理平台。护士通过平台预警（如连续3天血糖≥13.9mmol/L或24小时未触发手环活动）自动生成干预任务，2小时内完成电话随访或上门核查。

（二）慢性病全程管理优化

1.“1+1+N”管理模式：由1名责任护士、1名全科医生、N名患者家属/志愿者组成管理小组。责任护士主导制定个性化护理计划（如高血压患者每日监测时间、运动强度、限盐量），每周通过视频随访核查执行情况；全科医生每月参与病例讨论，调整用药方案；家属/志愿者负责日常监督（如记录饮食、运动日志）。

2.并发症预防专项干预：针对糖尿病患者重点开展“足部护理培训”，每季度组织集中授课（演示温水洗脚、指甲修剪方法、鞋袜选择标准），发放定制化足检工具包（含放大镜、软尺、保湿霜）；针对高血压患者开展“情绪管理工作坊”，由心理护理师指导呼吸放松训练、压力源识别技巧，每月1次团体辅导。

3.健康档案动态更新：护理记录除常规生命体征外，增加“自我管理能力评分”（涵盖用药依从性、症状识别、应急处理3个维度），每季度评估1次。评分低于60分的患者纳入“强化干预组”，增加上门频次至每周2次，重点进行一对一技能训练（如胰岛素注射、血压计使用）。

（三）婴幼儿家庭照护支持

1.分阶段指导体系：根据月龄划分0-12月、13-24月、25-36月三个阶段，制定《社区婴幼儿护理指导手册》：

-0-12月：侧重喂养（如母乳喂养姿势调整、辅食添加顺序）、睡眠（建立规律作息、安全睡姿）、早期发展（视觉追踪训练、抓握能力培养）；

-13-24月：侧重自主进食（餐具选择、进食习惯培养）、如厕训练（时机判断、引导方法）、语言启蒙（亲子阅读技巧、简单指令回应）；

-25-36月：侧重社交能力（同伴互动引导、冲突解决）、安全防护（居家隐患排查、户外安全规则）、习惯养成（刷牙、整理玩具）。

2.“妈妈课堂+爸爸工作坊”双轨制：每月第1、3周开展“妈妈课堂”（由儿科护士主讲护理技能），第2、4周开展“爸爸工作坊”（由儿童康复师指导亲子游戏设计、体能训练）；每季度组织“家庭护理技能大赛”（如婴儿穿脱衣、海姆立克法模拟操作），获胜家庭获得儿童安全座椅或早教玩具奖励。

3.特殊需求干预：对早产儿、低体重儿家庭，由新生儿科护士制定“追赶生长计划”（如喂养频率、奶量调整、体重增长目标），每周上门测量头围、身长并绘制生长曲线；对过敏体质婴幼儿家庭，发放“食物回避清单”，指导过敏原记录方法（如进食后2小时内观察皮疹、腹泻情况）。

三、保障措施

1.人员能力建设：招聘