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2025全球哮喘防治倡议哮喘指南解读

2025年全球哮喘防治倡议（GINA）指南在延续“以控制为核心”的核心理念基础上，围绕“精准诊断-动态评估-分层治疗-全程管理”的全周期模式进行了系统性更新。本次更新聚焦循证医学证据的最新进展，重点优化了哮喘诊断标准、调整了分级管理策略、细化了药物治疗路径，并针对特殊人群和全球可及性问题提出了更具操作性的建议，旨在推动哮喘管理从“经验驱动”向“证据-患者-资源”三维协同模式转型。

一、诊断标准的精准化升级：从“症状+肺功能”到“生物标志物+表型”的整合

2025GINA指南明确强调，哮喘诊断需结合临床症状、肺功能检查及生物标志物检测，以减少误诊和漏诊。传统诊断依赖“反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，伴可变气流受限”的核心特征，但约30%的患者存在不典型症状（如孤立性咳嗽或胸闷），或因肺功能检查时机不当（如处于缓解期）导致漏诊。为此，指南新增“生物标志物辅助诊断”流程：

-呼出气一氧化氮（FeNO）检测阈值调整为成人≥30ppb、儿童≥25ppb时，提示嗜酸性气道炎症，需优先考虑哮喘；若FeNO20ppb且肺功能正常，需警惕非哮喘性气道高反应（如慢性咳嗽综合征）。

-外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）≥300个/μL可作为重度嗜酸性哮喘的筛查指标，结合FeNO升高（成人≥50ppb）时，支持启动生物靶向治疗的评估。

-对于肺功能正常但症状反复的患者，指南推荐进行支气管激发试验（如乙酰甲胆碱激发），阳性标准调整为PC20≤8mg/mL（原为≤16mg/mL），以提高早期气道高反应的检出率。

此外，指南首次提出“表型诊断”的重要性，要求临床医生在确诊哮喘后进一步区分表型（如嗜酸性、中性粒细胞性、肥胖相关型、运动诱导型等），为后续治疗方案选择提供依据。例如，肥胖相关型哮喘（BMI≥30且EOS300个/μL）对ICS反应较差，需优先调整生活方式并评估是否合并OSA；而运动诱导型哮喘则需在运动前预防性使用SABA或白三烯调节剂。

二、分级管理的动态化调整：从“严重程度”到“控制水平+风险分层”的双维度评估

2025GINA指南彻底摒弃了基于“轻度、中度、重度”的静态分级体系，转而采用“当前控制水平”与“未来风险”双维度动态评估模型。这一调整源于近年研究证实，哮喘严重程度与急性发作风险并不完全相关，部分“轻度”患者可能因治疗不规范或合并症（如鼻息肉）出现频繁急性发作。

当前控制水平评估：沿用“GINA控制测试（ACT）”量表，但细化了评分解读：ACT≤19分定义为未控制，16-19分为部分控制，≤15分为严重未控制；同时强调症状日记的重要性，要求患者记录“日间症状≥2次/周”“夜间觉醒≥1次/周”“急救药物使用≥2次/周”等关键指标，结合肺功能（FEV1占预计值%、PEF变异率）进行综合判断。

未来风险分层：重点关注急性发作史（近1年≥2次需全身激素治疗或≥1次住院）、EOS≥300个/μL、FeNO≥50ppb、吸烟/二手烟暴露、合并症（如过敏性鼻炎、胃食管反流）等6项危险因素。风险分层直接影响治疗目标：低风险患者以“维持控制”为主，中高风险患者需“控制症状+降低急性发作风险”并重，极高风险患者（如近1年≥3次急性发作）则需在控制症状的同时，优先考虑生物制剂或升级至高剂量ICS/LABA。

这种双维度评估模式要求临床医生每3-6个月进行一次系统性复查，根据控制水平和风险变化动态调整治疗方案，而非仅依据初始严重程度“一药定终身”。

三、药物治疗策略的优化：从“阶梯式”到“个体化路径”的范式转变

2025GINA指南对药物治疗路径进行了颠覆性调整，核心是“起始治疗更积极、维持治疗更精准、降级治疗更谨慎”，同时强化了“单药联合”（如ICS/LABA固定复方制剂）的优势地位。

1.起始治疗：小剂量ICS/LABA成为更广泛的一线选择

传统指南中，轻度哮喘起始治疗以SABA按需使用为主，仅在症状≥2次/周时加用低剂量ICS。但2023年GINA更新的STEP研究证实，对于症状≥2次/周的哮喘患者，起始使用小剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μgbid）较SABA+按需ICS可降低54%的急性发作风险（p0.001），且不增加不良反应。基于此，2025指南将起始治疗标准调整为：

-所有症状≥2次/周或有急性发作史的患者，首选小剂量ICS/LABA（每日2次）；

-症状2次/周且无急性发作史者，可选择SABA按需使用（仅当使用SABA≥2次/周时，需升级为小剂量ICS/LABA）。

这一调整旨在早期控制气道炎症，避免“反复急性发作-气道重塑”的恶性循环，尤其适用于EOS升高或FeNO阳性的患者。

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