院感卫生院质控检查标准.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

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卫生院感染控制管理考核标准

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分

制度人员管理30%

1.健全医院感染管理制度，定期组织培训、考核

1.查看制度是否齐全2.查看培训及考核记录3.提问1-2名护士院感相关知识

(1）制度及资料不齐全

(2)无定期组织培训考核,参加人员无签字

(3)护士院感相关知识不够熟悉

(4)护士院感相关知识不知晓

2.严格执行无菌技术操作规范

1.现场查看一名护士加药、注射等操作是否规范2.查看抗菌药是否现配现用3.查看抽出、开启的药液是否注明时间，及有无过期

(1)加药、注射不规范

(2)溶酶无注明开启时间

(3)溶媒开启24小时

(4)抽出的药液无注明时间

(5)抽出的药液2小时

(6)抗菌药未现用现配

3.手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》

1.现场查看洗手设施是否齐全2.现场查看一名护士是否按规范洗手3.提问一名护士洗手原则/指征

(1)洗手设施不符合规范

(2)治疗车无备速干手消毒液

(3)未按洗手指征洗手

(4)护士未掌握正确的六步洗手法

(5)护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉

4.职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定

1.查看科室个人防护用品数量2.查看护士标准预防措施是否落实到位

(1)无配备防护用品

(2)护士未掌握个人防护用品的使用

(3)护士未按标准预防的原则做好个人防护

无菌物品外用消毒药品管理35%

5.无菌物品贮存、包装符合规范要求

1.现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2.包外灭菌化学指示物变色是否合格等3.各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期

(1)无菌物品无专柜放置

(2)无菌柜有积灰或霉斑

(3)灭菌包外无化学指示条

(4)无菌包外物名称标识不醒目

(5)护士未掌握个人防护用品的使用

(6)开启无菌包无注明开启使用时间

(7)无菌包开启时间超过24小时

(9)无菌包潮湿

(8)每发现一件物品过期

6.一次性物品管理符合标准

1.现场查看无菌柜内一次性物品有无除外包装，有无过期、存放是否规范2.是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符）

(1)无菌柜内一次性物品未去除外包装

(2)一次性物品重复使用

(3)每发现一件物品过期

(4)棉签无开启使用时间

(5)无菌物品与非无菌物品混放

7.外用消毒药品存放、使用符合管理规范

1.现场查看消毒药品贮存有无加锁、过期、标签是否清晰2.查看消毒液配制使用登记本3.查看有无监测试纸，监测使用中的消毒剂浓度4.提问一名护士消毒剂配制方法

(1)无专柜放置，加锁

(2)无归类放置，柜内不整洁、潮湿

(3)消毒液标签不清晰

(4)消毒液每过期1瓶

(5)无消毒剂测试纸

(6)消毒剂测试纸过期

(7)安尔碘无注明开启时间

(8)安尔碘开启后7天

(9)含氯消毒液无现用现配

(10)无消毒液配制使用、监测浓度记录

(11)监测消毒液浓度不合格

(12)砂轮无消毒

(13)护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉

(14)护士对消毒剂配制、使用方法不知晓

病室管理20%

8.四室（治疗室、换药室、检查室.处置室）符合规范

现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否规范

(1)污染物品放在治疗车上层

(2)医疗废物处理不规范

查看仪器、物体表面是否清洁

(1)仪器表面有污迹、灰尘

现场查看雾化器、氧化湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况

(1)雾化吸入器在面罩及管道有污迹

(2)使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周2次）

(3)氧气湿化瓶无干燥保存

(4)血压计及袖带脏，无定期消毒（每周1次）

9.保持床头桌地面清洁干净；

床头桌地面清洁干净

床头桌地面是否清洁干净

10.出院、转科病人床单位做好终末消毒

现场查看出院、转科、床单位

未及时做好终未消毒

11.污染被服管理符合院感管理规定

现场查看污染被服处置

(1)在病区清点污被物

12.拖把放置规范，分区域使用

现场查看拖把是否悬挂备用,提问工人分区域使用

无分区域使用

医疗废物管理15%

13.医