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扩创术手术同意书

患者姓名：王××性别：男年龄：56岁住院号：2023-外-0812科别：骨科床号：15床

您因“右下肢开放性损伤术后1周，创面感染不愈”收入我科。经完善相关检查及多学科会诊，目前拟行“右下肢创面扩创术”。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明病情、手术相关事项及风险，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意手术。

一、当前病情及术前诊断

您于2023年9月5日因右下肢被重物挤压致开放性损伤（伤口长约12cm，深达肌层），在外院急诊行“清创缝合+VSD负压吸引术”，术后5天拆除VSD装置，发现创面中央约6cm×5cm区域覆盖黄白色脓性分泌物，周围皮肤发黑、质硬，边界不清，挤压可见血性渗液，伴有明显恶臭。门诊以“右下肢开放性损伤术后创面感染、坏死”收入我科。

入院后完善检查：血常规示白细胞计数18.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例89%（正常40-75%），C反应蛋白126mg/L（正常＜10mg/L）；创面分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感，对青霉素耐药）；右下肢MRI显示皮下组织水肿，肌层内可见条片状T2高信号影，边界模糊，符合感染性改变；下肢血管超声未见动脉闭塞，静脉回流正常。

综合病史、查体及辅助检查，当前诊断为：右下肢开放性损伤术后创面感染伴坏死组织形成（坏死范围约6cm×5cm，深达肌层）；低蛋白血症（白蛋白32g/L，正常35-55g/L）。

二、手术指征及必要性

目前创面存在大量坏死组织及脓性分泌物，保守治疗（包括加强换药、静脉输注抗生素、营养支持）已尝试3天，但创面未见明显改善：坏死组织未脱落，周围红肿范围扩大至创面边缘外8cm，皮温较对侧高3℃，患者诉疼痛加剧（VAS评分由4分升至7分），且出现低热（体温37.8℃）。

根据《创伤后创面感染诊疗指南（2022版）》，当创面坏死组织覆盖超过50%、感染指标持续升高（如CRP＞100mg/L）、保守治疗72小时无改善时，需及时行扩创术清除坏死组织，控制感染源。若延迟手术，坏死组织将作为细菌培养基持续繁殖，感染可能向深部肌层、筋膜扩散，导致化脓性肌炎、骨髓炎；细菌入血可引发脓毒症，严重时出现感染性休克、多器官功能衰竭；此外，坏死组织阻碍肉芽组织生长，创面无法进入愈合期，最终可能因长期不愈需行截肢术。因此，本次手术是控制感染、促进创面愈合的关键措施。

三、拟行手术方式及流程

本次手术名称为“右下肢创面扩创术”，由我科张××主任医师（从事创伤外科20年，主刀扩创术超500例）、李××主治医师（住院总医师，参与扩创术超200例）共同完成。具体步骤如下：

1.麻醉方式：考虑创面位于右下肢中下段（膝关节至踝关节间），拟采用腰硬联合麻醉（椎管内麻醉），可有效阻滞手术区域痛觉，同时保持患者意识清醒，便于术中沟通。若因患者脊柱畸形等特殊情况无法实施椎管内麻醉，将改为全身麻醉（静脉复合吸入），具体由麻醉医师评估后决定。

2.术区准备：患者取仰卧位，右下肢抬高15°，常规碘伏消毒3遍（范围上至大腿中上1/3，下至足背），铺无菌洞巾及中单，仅暴露手术区域。

3.探查与清创：

-沿原手术切口边缘剪开缝线，用无菌镊轻提创面边缘坏死皮肤，以组织剪锐性分离坏死组织与正常组织交界区（判断标准：正常组织触之有弹性，压迫可见毛细血管充盈；坏死组织质脆、无弹性，剪断时无出血）。

-对于肌层坏死组织，使用电刀轻触可疑区域，有收缩反应（肌肉颤动）的为存活组织，无反应且颜色暗紫、无活动性出血的为坏死组织，需彻底清除至创面基底见新鲜渗血（每平方厘米至少3-5个出血点）。

-若发现深部筋膜层受累（表现为筋膜失去光泽、呈灰白色，与肌肉粘连紧密），需用组织剪逐层剥离，直至暴露正常筋膜（亮白色、有光泽，与肌肉易分离）。

4.感染控制处理：

-清除坏死组织后，用3%过氧化氢溶液（双氧水）冲洗创面3分钟（产生泡沫可机械性清除细菌及坏死碎屑），随后用0.9%氯化钠注射液（生理盐水）500ml加压冲洗（压力8-10psi，模拟临床常用冲洗枪压力），去除残留泡沫及松动组织。

-取创面深部组织（避开表面分泌物）送细菌培养+药敏试验，指导术后抗生素调整。

-若创面渗血较多，用温盐水纱布（40℃）湿敷5分钟，多数出血可自行停止；若存在活动性小动脉出血（如胫前动脉分支），用3-0可吸收线缝扎止血。

5.创面闭合方案：

-本次扩创后，若创面基底为新鲜肉芽组织（红色、颗粒状、触之易出血），且大小≤8cm×6cm，拟于术后5-7天（感染控制、炎症消退后）行游离植皮术（取同侧大腿中厚皮片覆盖创面）。