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康复科护理教学查房范文

2023年10月18日上午9:00，康复科护理教学查房在示教室进行。本次查房由责任护士王芳主查，护士长李敏主持，参与人员包括科室护理骨干、规培护士及实习护士共12人。查房对象为2床患者张某，男性，65岁，诊断为“右侧基底节区脑出血术后恢复期（3个月）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”，重点围绕脑卒中后偏瘫患者的综合护理干预展开。

一、病例汇报（责任护士王芳）

患者张某，2023年7月15日因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院，急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血（出血量约30ml），当日行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入ICU治疗14天，生命体征平稳后于8月1日转入我科康复治疗。入院时查体：意识清楚，混合性失语（表达及理解均障碍），左侧肢体肌力0级（上肢近端三角肌、肱二头肌可触及轻微收缩，远端无活动；下肢股四头肌、腘绳肌无收缩），肌张力低下（改良Ashworth量表0级），左侧偏身痛觉减退；洼田饮水试验Ⅴ级（饮水过程中呛咳剧烈，无法完成）；Brunnstrom分期：左上肢Ⅰ期，左下肢Ⅰ期；ADL评分（改良Barthel指数）10分（完全依赖）。既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L。

目前（入院第78天）病情：生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO298%）；左侧上肢近端肌力2级（可水平移动，但不能对抗重力），远端肌力1级（手指轻微颤动）；下肢近端肌力3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），远端肌力2级（足背屈可完成部分范围）；肌张力改良Ashworth量表1级（被动活动时有轻微阻力）；洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）；Brunnstrom分期：左上肢Ⅲ期（出现联合反应，可完成部分协同运动），左下肢Ⅳ期（可完成屈膝、踝背屈分离运动）；ADL评分45分（部分依赖，需他人协助进食、穿衣、转移）；空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.5mmol/L；近期主诉“左侧肢体发沉、夜间睡眠差（每日睡眠约4小时）”，家属反映患者近2周情绪低落，常独自流泪，拒绝配合康复训练。

二、护理评估（主查护士补充，带教老师提问互动）

护士长李敏：“王芳，你提到患者存在情绪问题，具体做了哪些心理评估？”

王芳：“入院时采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为18分（中度焦虑），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为22分（中度抑郁）；10月10日复查HAMA15分，HAMD19分，仍存在抑郁情绪。日常观察发现患者对康复效果期望高，因左侧手功能恢复慢产生挫败感，曾说‘不如死了算了’。家属为独子，工作繁忙，每日陪伴时间约2小时，主要由老伴照顾，但老伴因长期劳累也出现失眠、乏力症状。”

护士小张提问：“患者吞咽功能从Ⅴ级改善到Ⅲ级，具体干预措施有哪些？目前仍存在呛咳风险，如何预防误吸？”

王芳：“吞咽训练方面，入院初期因洼田试验Ⅴ级，予鼻饲饮食，同时进行基础训练：①冰刺激（用冰冻棉棒刺激软腭、舌根及咽后壁，每日3次，每次5分钟）；②舌肌训练（用压舌板抵抗舌前伸、左右摆动，每日3组，每组10次）；③喉上抬训练（指导患者做‘用力屏气-咳嗽’动作，同时手法辅助上推环状软骨，每日5组，每组10次）。8月20日洼田试验Ⅳ级（分2次喝完，无呛咳），改为糊状饮食，逐步过渡至软食。目前患者进食时仍需协助：①体位：摇高床头30°，头稍前屈；②喂食速度：每口5-10ml，喂固体食物时压碎成小块；③餐后保持坐位30分钟。近期复查吞咽造影显示会厌谷仍有少量残留，建议继续糊状饮食，避免稀液体。”

三、护理问题与目标（分组讨论，护士小陈记录）

经小组讨论，归纳主要护理问题及目标如下：

1.运动功能障碍（左侧偏瘫）：与脑出血致锥体束损伤有关。目标：2周内左上肢近端肌力达3级，下肢远端肌力达3级，能完成床-轮椅转移（需1人协助）。

2.吞咽障碍：与延髓性麻痹有关。目标：1周内洼田饮水试验达Ⅱ级（分2次喝完，无呛咳），逐步过渡至普通软食。

3.焦虑/抑郁：与功能恢复缓慢、社会角色改变有关。目标：1周内HAMD评分≤17分（轻度抑郁），主动配合康复训练。

4.血糖控制不佳：与糖尿病知识缺乏、饮食管理不到位有关。目标：1周内空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。

5.跌倒/坠床风险：与肌力下降、平衡功能障碍有关。目标：住院期间无跌倒/坠床事件发生。

四、护理措施实施与效果（责任护士详细说明，带教老师点评）

1.运动功能康复护理

-良肢位摆