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科护士长对非计划拔管护理不良事件分析记录

2023年9月15日22:45，我科发生1例经口气管插管患者非计划拔管（UnplannedExtubation,UEX）不良事件。患者王某，男，68岁，因“重症肺炎、II型呼吸衰竭”于9月12日10:00收入我科，当日14:30行经口气管插管接呼吸机辅助通气。9月15日22:30，责任护士张某完成常规巡视（记录显示生命体征：T37.2℃，P105次/分，R28次/分，SPO?98%，呼吸机参数：SIMV模式，FiO?40%，Vt450ml，RR16次/分）；22:40，家属按铃呼叫，称患者“突然挣扎，管子掉了”；22:42，值班医生、护士抵达床旁，见气管插管完全脱出，患者意识模糊，烦躁，SPO?下降至89%，立即予简易呼吸器辅助通气；22:45，医生评估后予重新气管插管成功，过程顺利，未出现严重并发症；22:50，患者SPO?回升至95%，生命体征平稳。经科室讨论，本次事件构成III级护理不良事件（患者暂时增加痛苦，未造成永久性伤害），现从事件全流程追溯、多维度原因分析及系统性改进方案三方面形成分析记录如下：

一、事件全流程追溯与关键节点评估

（一）患者基础情况与导管风险评估

患者入院时GCS评分12分（E3+V4+M5），存在意识模糊、烦躁表现；经口气管插管为高风险导管（根据《2022版住院患者导管安全管理专家共识》，气管插管UEX风险等级为IV级），入院当日责任护士李某完成《导管风险评估表》（评分12分，属高风险），记录“患者烦躁，存在自行拔管风险”，并制定护理措施：使用约束带（双上肢）、每1小时巡视、口腔护理q4h、镇静评分（RASS）目标-2~0分。9月13日-14日，患者镇静药物（丙泊酚20ml/h持续泵入）剂量稳定，RASS评分维持-1~0分；9月15日18:00，医生调整丙泊酚剂量至15ml/h（理由：患者自主呼吸增强，尝试降低镇静深度），18:30护士记录RASS评分+1分（轻度烦躁），未及时报告医生调整剂量或加强约束；20:00巡视记录RASS评分+2分（中度烦躁，频繁活动），仍未启动预警流程。

（二）导管固定与维护操作核查

经口气管插管固定采用“胶布+寸带”双固定法，9月15日16:00护理记录显示“导管深度22cm，固定在位，胶布无卷边”；22:40拔管后检查发现，右侧胶布因患者口腔分泌物浸湿（18:00-22:00口腔护理仅执行1次，间隔4小时），胶布粘性丧失，寸带未打外科结（仅系活结），且寸带松紧度以容纳2指（标准为1指），导致患者挣扎时导管整体脱出。责任护士张某（2022年8月入职，N1级护士）承认，固定操作时因患者躁动不配合，未严格按《气管插管固定操作SOP》执行“双人固定+外科结”步骤，且未在护理记录中注明固定方式调整。

（三）护理人力配置与巡视执行情况

9月15日为白班（8:00-16:00）、小夜班（16:00-24:00）排班，小夜班护士配置为2名（张某、陈某），负责12张病床（其中4例气管插管、2例气管切开、3例深静脉置管、3例导尿管）。22:00-24:00时段，陈某因处理1例上消化道出血患者（需紧急配血、输血），张某独自承担8例患者巡视工作（含2例高风险导管患者）。根据护理电子系统记录，张某22:00-22:40期间执行治疗（静脉推注药物2次）、核对医嘱（5条）、处理家属咨询（1次），实际巡视间隔最长达35分钟（22:05-22:40），未达到高风险导管患者“每30分钟巡视”的要求。

（四）家属宣教与陪护能力评估

患者配偶（65岁，小学文化）为主要陪护，入院时签署《导管安全告知书》，护士宣教内容包括“勿自行调整约束带、发现患者躁动及时按铃”，但未进行情景模拟考核。9月15日22:38，患者出现剧烈挣扎（持续约2分钟），家属因“害怕碰到管子”未及时按铃，直至导管脱出后才呼叫，延误干预时机。事后访谈家属，其表示“看到管子动了，但不知道该怎么阻止”“按铃后护士多久能来心里没底”，反映出宣教内容停留在“告知”层面，缺乏“实操指导”和“应急演练”。

二、多维度原因分析（基于RootCauseAnalysis,RCA）

（一）系统层面：制度与流程存在漏洞

1.导管风险动态评估机制不完善：现有《导管风险评估表》仅在入院、转科、拔管时评估，未规定“镇静药物调整、意识状态变化”等关键节点的动态复评流程。本例中患者18:30RASS评分升至+1分（超出目标范围），但护士未触发复评，导致风险预警滞后。

2.固定操作SOP缺乏细化标准：《气管插管固定操作SOP》仅描述“双固定法”，未明确“寸带打结方式（需外科结）”“松紧度判断标准（容纳1指）”“胶布浸湿后的更换时限（≤4小时）”等细节，导致低年资护士操作时存在随意性。