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留置胃管的知青同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁床号：XX住院号：XXXXXX

我们理解您因（具体病情，如“脑出血后吞咽功能障碍3周”“食管贲门癌术后吻合口水肿”“重症胰腺炎胃肠功能抑制期”等）收入我科治疗，目前经口进食/服药存在困难（或需胃肠减压），为保障您的营养供给、药物输送及胃肠功能恢复，经主管医师评估，需为您实施留置胃管操作。作为医疗团队，我们有责任向您充分说明此操作的必要性、操作过程、潜在风险及注意事项，您有权在完全知情的基础上自主决定是否同意。以下为具体告知内容：

一、留置胃管的必要性

您当前的病情（详细描述：如“因脑干梗死导致球麻痹，饮水试验提示Ⅲ级（中度吞咽障碍），近1周经口进食后频繁出现呛咳，胸部CT已显示右下肺少许吸入性肺炎；血清前白蛋白检测结果为120mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示重度营养不良风险”或“胃大部切除术后第3天，胃肠减压引流量约800ml/日，胃管可有效降低吻合口张力，促进愈合”等）已无法通过经口途径安全、有效地获取营养或完成治疗。

留置胃管的核心目的包括：

1.营养支持：通过胃管注入流质饮食、肠内营养制剂，维持机体能量需求，改善低蛋白血症，降低压疮、感染等并发症风险；

2.药物输送：无法经口服药时（如昏迷、吞咽反射消失），通过胃管注入碾碎的药物（需经药师评估无配伍禁忌），确保治疗连续性；

3.胃肠减压：对于肠梗阻、术后胃肠功能未恢复患者，胃管可引出胃内积气、积液，降低胃内压力，缓解腹胀，预防呕吐及误吸；

4.病情观察：通过观察胃液颜色、性质及量（如血性胃液提示上消化道出血，咖啡样胃液提示陈旧性出血），为病情判断提供依据。

若拒绝留置胃管，可能出现的后果包括但不限于：

-营养摄入不足导致体重持续下降、肌肉萎缩、免疫力降低，影响术后恢复或基础疾病控制；

-经口进食/喂水时误吸风险增加，可能诱发吸入性肺炎，严重时可导致呼吸衰竭；

-胃肠积气积液无法排出，加重腹胀、腹痛，甚至引发胃扩张、吻合口瘘（术后患者）；

-关键治疗药物无法按时使用，延误病情。

二、操作过程说明

留置胃管操作由经过专业培训的医护人员完成，大致步骤如下：

1.操作前准备：

-评估您的鼻腔情况（有无鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大等影响插管的因素）、咽喉反射及合作程度；

-清洁双侧鼻腔，选择通畅侧作为插管路径；

-准备无菌胃管（根据年龄选择合适型号，成人常用14-16Fr）、石蜡油、注射器、治疗碗（内盛温水）、胶布等物品；

-向您解释操作目的及配合要点（如“插管时请做吞咽动作，以帮助胃管进入食管”），缓解紧张情绪。

2.操作步骤：

-协助您取半卧位（昏迷患者取去枕平卧位，头稍后仰）；

-测量胃管插入长度：从鼻尖至耳垂再至剑突的距离（成人约45-55cm），用胶布标记；

-胃管前端涂石蜡油润滑，沿选定侧鼻腔缓慢插入，至咽喉部（约15cm）时，若您意识清醒，指导做吞咽动作（昏迷患者可轻抬下颌，帮助胃管进入食管）；

-继续插入至标记长度后，验证胃管是否在胃内（方法包括：注射器抽吸见胃液；向胃管内注入10ml空气，听诊器于上腹部闻及气过水声；胃管末端置于水中无气泡溢出）；

-确认位置正确后，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部，连接胃肠减压器或营养泵（视需求）。

3.操作时间：整个过程通常持续5-10分钟，具体时间因个体差异（如鼻腔狭窄、咽喉反射敏感）可能延长。

三、潜在风险及应对措施

尽管医护人员会严格遵循操作规范，但任何医疗操作均存在一定风险。留置胃管可能出现的并发症及应对方式如下：

（一）操作中可能出现的风险

1.鼻腔/咽喉黏膜损伤：因鼻腔狭窄、黏膜充血（如鼻炎患者）或操作时您不自主躁动，可能导致黏膜擦伤，表现为少量血性分泌物。医护人员会动作轻柔，若遇阻力不会强行插入，必要时更换细型号胃管或经口插管（需再次评估）。

2.恶心、呕吐：胃管刺激咽喉部可引发恶心反射，严重时可能呕吐。操作前会指导您做深呼吸，若呕吐明显，暂停操作并清理口腔，待缓解后继续。

3.误入气管：因咽喉反射减弱（如昏迷、麻醉未清醒），胃管可能误入气管，表现为剧烈咳嗽、发绀。此时会立即拔出胃管，给予吸氧，待呼吸平稳后重新尝试（必要时在喉镜辅助下操作）。

（二）留置期间可能出现的风险

1.胃管移位或脱出：因您自行拔管（如烦躁、意识不清）、剧烈咳嗽或固定不牢，胃管可能部分或完全脱出。医护人员会使用防脱胶布加强固定，对躁动患者适当约束（需家属签字同意），并每日检查固定情况；若脱出，需评估是否重新置管。