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陪护治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________住院科室：__________诊断结果：__________

为保障患者在治疗期间的安全与康复质量，明确陪护治疗过程中各方的权利与义务，根据《医疗机构管理条例》《医疗护理实践指南》等相关规定，经患者/家属与医疗机构充分沟通，就陪护治疗相关事宜达成如下知情同意：

一、陪护治疗的定义与目的

陪护治疗是指在患者住院或门诊治疗期间，由具备相应能力的人员（以下简称“陪护人员”）为患者提供生活照护、治疗协助、安全监护及心理支持等服务，以辅助医疗护理工作，提升患者治疗依从性，降低意外风险，促进康复进程。其核心目的包括：1.弥补患者因疾病导致的自主行动能力不足，确保基础生活需求（如进食、如厕、清洁）得到及时满足；2.协助执行医嘱要求的治疗配合事项（如用药提醒、康复训练监督），避免因疏漏影响治疗效果；3.实时观察患者生理与心理状态变化，发现异常情况及时报告医护人员，降低突发风险；4.通过情感支持缓解患者因疾病产生的焦虑、孤独等负面情绪，增强治疗信心。

二、陪护人员的职责范围

陪护人员需严格遵守医疗机构管理制度及护理操作规范，具体职责包括但不限于以下内容：

（一）生活照护

1.饮食管理：根据患者医嘱（如流质、半流质、糖尿病饮食等），协助准备或喂食符合要求的餐食，记录每日进食量及特殊反应（如呕吐、呛咳）；监督患者饮水频次与量，避免因脱水或过量饮水影响病情。

2.个人清洁：协助完成洗漱、擦浴、洗头、修剪指甲等日常清洁；定期更换病号服及床单，观察皮肤状况（如压疮、皮疹）并及时报告护士；为失禁患者及时清理排泄物，保持皮肤干燥，预防感染。

3.移动协助：评估患者行动能力（如能否独立行走、需借助轮椅或搀扶），协助完成如厕、上下床、检查转运等活动；使用移位机、防滑垫等辅助工具时严格遵循操作规范，避免因用力不当造成患者关节损伤或跌倒。

（二）治疗协助

1.用药管理：核对患者姓名、药名、剂量、时间，协助按医嘱服药（如片剂温水送服、胰岛素注射部位轮换）；观察用药后反应（如皮疹、恶心），记录并及时向医护人员反馈。

2.检查与治疗配合：提前准备检查所需物品（如CT检查前禁食、留取尿标本容器），协助患者完成体位调整（如胃镜检查左侧卧位）；陪同患者至检查科室，途中监测生命体征（如呼吸、面色），遇突发情况立即呼叫医护人员。

3.康复训练监督：根据康复治疗师制定的计划，督促患者完成肢体功能锻炼（如关节活动度训练、步行训练），记录训练时长与完成情况；注意训练强度，避免因过度用力导致肌肉拉伤或疲劳。

（三）安全监护

1.防跌倒/坠床：对高龄、术后、使用镇静药物等高危患者，需24小时保持视线接触；病床护栏全程拉起，床边放置防滑拖鞋；夜间开启地灯，避免因光线不足导致跌倒。

2.管道护理：对留置导尿管、胃管、引流管的患者，协助固定管道位置（如避免导尿管扭曲、胃管脱出），观察引流液颜色、量及性状（如血性引流液需立即报告），防止因牵拉或打折影响治疗。

3.异常情况密切观察患者意识（如嗜睡、烦躁）、呼吸（如喘息、呼吸困难）、疼痛（如持续腹痛）等表现，发现意识模糊、面色发绀、剧烈呕吐等紧急情况，需在30秒内按呼叫铃通知医护人员，并配合进行初步急救（如保持呼吸道通畅）。

（四）心理支持

主动与患者沟通，倾听其对疾病的担忧与需求，通过分享同类疾病康复案例、介绍治疗进展等方式缓解焦虑；每日向家属反馈患者情绪变化（如是否愿意交流、睡眠质量），协助家属通过视频通话等方式给予情感支持；避免使用“治不好”“很严重”等刺激性语言，保持沟通语气温和、耐心。

三、患者及家属的权利与义务

（一）患者及家属的权利

1.知情权：有权了解陪护人员的资质（如是否经过医疗机构培训、有无照护经验）、陪护服务内容及收费标准；要求医疗机构更换不称职的陪护人员（如服务态度差、操作不规范）。

2.参与权：可根据患者实际需求（如宗教饮食禁忌、生活习惯），与医疗机构协商调整陪护方案（如增加夜间翻身频次、调整擦浴时间）；拒绝陪护人员提出的与治疗无关的要求（如代买私人用品）。

3.监督权：有权查阅陪护服务记录（如饮食量、用药时间、异常情况报告），对服务质量提出异议；发现陪护人员存在失职行为（如擅离职守、辱骂患者），可直接向科室护士长投诉。

（二）患者及家属的义务

1.如实告知：需向医疗机构及陪护人员如实说明患者的过敏史（如药物、食物）、基础疾病（如高血压、癫痫）、特殊习惯（如夜间需多次如厕）及心理状况（如抑郁症史），避免因信息缺失导致照护失误。

2.配合安排：