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脑梗的治疗与护理措施

脑梗，即缺血性脑卒中，是由于脑部血管阻塞导致脑组织缺血缺氧而引发的疾病。其治疗与护理需遵循“时间就是大脑”的原则，通过及时有效的医疗干预和科学细致的护理，最大限度降低致残率和死亡率，促进患者功能恢复。

一、脑梗的治疗措施

脑梗的治疗核心在于尽早恢复脑血流、保护缺血脑组织并预防并发症。根据发病时间窗和病情严重程度，治疗方案可分为以下几类：

（一）急性期治疗（发病后4.5-6小时内）

这是脑梗治疗的黄金时期，直接决定预后好坏。

静脉溶栓治疗(IntravenousThrombolysis)

原理与作用：通过静脉输注溶栓药物（如阿替普酶/rtPA），溶解堵塞血管的血栓，使血管再通，恢复血流，挽救濒临死亡的脑组织（缺血半暗带）。

关键要点：

时间窗：发病后4.5小时内是rtPA的主要适用时间窗。对于某些符合条件的大血管闭塞患者，时间窗可能适当延长至6小时，但需严格评估。

严格筛选：存在脑出血史、近期大手术、活动性出血、严重高血压等情况的患者禁用。

风险与收益：主要风险是出血转化，尤其是脑出血。但对于符合条件的患者，其获益远大于风险。

血管内介入治疗(EndovascularTherapy)

原理与作用：对于大血管闭塞（如大脑中动脉、颈内动脉等）导致的严重脑梗，在静脉溶栓的基础上或替代静脉溶栓，通过血管内操作（如机械取栓、支架置入）直接移除血栓，开通血管。

关键要点：

时间窗：目前指南推荐前循环大血管闭塞患者在发病6小时内进行取栓治疗。对于部分特定患者，可延长至24小时内（需经影像学评估证实存在可挽救的脑组织）。

技术要求：需要在具备条件的卒中中心由经验丰富的介入团队实施。

显著疗效：对于符合条件的患者，血管内治疗可显著改善神经功能预后，降低致残率。

（二）药物治疗（贯穿全程）

抗血小板药物

作用：预防血栓形成和病情进展。

常用药物：

阿司匹林：是脑梗急性期和二级预防的基石药物。通常在排除出血风险后尽早使用。

氯吡格雷：对于阿司匹林不耐受或某些特定类型的脑梗（如颅内动脉粥样硬化性狭窄），可考虑使用或与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗，DAPT）。

替格瑞洛：在某些情况下也可作为替代选择。

注意事项：需密切监测出血风险，如皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等。

抗凝药物

作用：主要用于预防心源性脑梗（如房颤导致的血栓脱落）的复发。

常用药物：

华法林：传统口服抗凝药，需定期监测凝血功能（INR），调整剂量。

新型口服抗凝药(NOACs)：如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。无需常规监测凝血，使用方便，颅内出血风险相对较低。

注意事项：急性期脑梗患者是否立即启动抗凝治疗需谨慎评估，通常在病情稳定后（如出血风险降低）开始。对于缺血性卒中合并房颤的患者，若无禁忌，应长期抗凝。

他汀类药物

作用：稳定动脉粥样硬化斑块，降低血脂（尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C），改善血管内皮功能，从而预防脑梗复发。

常用药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

注意事项：即使患者血脂正常，若无禁忌，脑梗患者也应长期服用他汀类药物，并将LDL-C控制在较低水平（通常目标值1.8mmol/L或降幅≥50%）。需定期监测肝功能和肌酶。

改善脑循环与脑保护药物

作用：理论上通过改善脑微循环、减轻脑水肿、清除氧自由基等方式保护脑组织，但目前缺乏强有力的循证医学证据支持其确切疗效。

常用药物：

丁基苯酞：可改善侧支循环。

依达拉奉：自由基清除剂。

尤瑞克林：改善微循环。

注意事项：可作为辅助治疗，但不应替代核心治疗措施。

控制危险因素的药物

降压药物：对于脑梗急性期血压管理需个体化。一般不建议快速、过度降压。病情稳定后，应长期将血压控制在目标水平（通常140/90mmHg，部分患者可更严格）。常用药物包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂等。

降糖药物：对于合并糖尿病的患者，应积极控制血糖，避免高血糖加重脑损伤。急性期血糖宜控制在7.8-10.0mmol/L之间。长期则应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。

降脂药物：如前所述，他汀类药物是核心。

（三）对症支持治疗

控制脑水肿与颅内压

原因：大面积脑梗常伴随严重脑水肿，导致颅内压升高，甚至脑疝，危及生命。

措施：

药物治疗：常用甘露醇快速静脉滴注，通过渗透性脱水降低颅内压。也可使用呋塞米（利尿剂）、甘油果糖等。

体位：抬高床头30度，有助于静脉回流，减轻脑水肿。

过度通气：在紧急情况下，可短暂过度通气降低PaCO2，收缩脑血管，快速降低颅内压，但需谨慎使用。

外科干预：对于严重的、药物难以控制的颅内压增高，尤其是小脑梗死导致脑干受压时，可能需要进行去骨瓣减压术。

维持生命体征稳定

呼吸管理：保持呼吸道通畅，必要时吸氧或进行机械通气。

循环管理：维持正常的血压、心率和心功能，避免低血压导致脑灌注