脱水重度的护理个案.docVIP

脱水重度的护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者张某，男性，68岁，因“意识模糊、口唇干燥8小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。入院前3天，患者因“上呼吸道感染”出现发热（体温最高38.8℃）、咳嗽、食欲减退，每日进食量约为平日的1/3，饮水量明显减少（每日约500ml）。入院前1天，患者出现尿量减少（24小时尿量约300ml）、头晕、乏力，未予重视。入院当日早晨，家属发现患者意识模糊、呼之不应，遂紧急送医。

（二）入院查体

生命体征：体温38.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧）。

一般情况：患者呈嗜睡状态，皮肤弹性极差，捏起后回缩时间3秒；口唇及口腔黏膜极度干燥，无唾液分泌；眼窝深陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

其他体征：心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分）；四肢末梢冰凉，甲床充盈时间延长（5秒）。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%；血生化示血糖28.5mmol/L，血钠158mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯115mmol/L，尿素氮25.6mmol/L，肌酐189μmol/L，碳酸氢根18mmol/L；尿常规示尿糖（++++），尿酮体（++），尿比重1.030。

影像学检查：胸部CT示双肺下叶炎症；头颅CT未见明显异常。

（四）诊断

重度高渗性脱水

2型糖尿病性酮症酸中毒

社区获得性肺炎

感染性休克（早期）

二、护理评估

（一）脱水程度评估

根据患者临床表现及实验室检查，其脱水程度为重度。具体依据如下：

临床表现：意识模糊、皮肤弹性极差、眼窝深陷、口唇极度干燥、尿量显著减少（400ml/24h）。

实验室指标：血钠150mmol/L（正常范围135-145mmol/L），尿比重1.025，提示细胞外液渗透压显著升高。

（二）休克风险评估

患者存在明确的休克早期表现，包括：

血压下降（收缩压90mmHg）。

心率增快（120次/分）。

四肢末梢冰凉、甲床充盈时间延长。

意识状态改变（嗜睡）。

（三）其他风险评估

感染风险：患者合并肺炎及糖尿病，免疫力低下，易发生继发感染（如泌尿系统感染、皮肤感染）。

电解质紊乱风险：治疗过程中可能出现低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，需密切监测。

皮肤完整性受损风险：患者皮肤弹性差、长期卧床，易发生压疮。

三、护理目标

纠正脱水：48小时内使患者脱水症状明显改善，尿量恢复至1000ml/24h，血钠、血钾等电解质水平恢复正常。

控制感染：72小时内体温降至正常，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。

稳定生命体征：24小时内血压、心率、呼吸恢复至正常范围，意识状态转清。

预防并发症：住院期间无压疮、继发感染等并发症发生。

四、护理措施

（一）急救护理

快速补液

建立静脉通路：立即建立2条以上静脉通路，选用大号留置针（18G或20G），其中一条通路用于输注生理盐水，另一条通路用于输注胰岛素及其他药物。

补液原则：遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则。

第一阶段（入院后1-2小时）：快速输注生理盐水，速度为500ml/h，目标是迅速扩充血容量，纠正休克。

第二阶段（入院后2-12小时）：根据患者血压、心率、尿量及电解质情况调整补液速度，一般为250-300ml/h。

第三阶段（入院后12-48小时）：逐渐减慢补液速度，改为100-150ml/h，并根据血钠水平调整液体种类（如血钠降至150mmol/L以下，可改用5%葡萄糖溶液）。

补液量计算：根据患者体重（60kg）及脱水程度，初步估计补液量为6000-8000ml（包括生理需要量及累计损失量）。

纠正电解质紊乱

补钾：患者入院时血钾3.2mmol/L，在开始补液及胰岛素治疗后，血钾会进一步下降。因此，在尿量40ml/h时，立即开始补钾，浓度为20-40mmol/L（即10%氯化钾15-30ml加入500ml液体中），速度不超过20mmol/h。

补钠：患者血钠显著升高（158mmol/L），但在快速输注生理盐水后，血钠会逐渐下降，无需特殊补钠治疗。若血钠下降过快（10mmol/L/24h），需减慢补液速度或改用低渗液体（如0.45%氯化钠溶液）。

控制血糖

胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉输注，剂量为0.1U/kg/h（即6U/h），每小时监测血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素剂量。目标是使血糖以3.9-6.1mmol/L/h的速度下降，避免血糖下降过快导致脑水肿。

血糖监测：每小时监测指尖血糖一次，直至血糖降至13.9