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2024慢性肾脏病个案管理与长期照护体系的构建及应用

“个案管理”这个词越来越频繁地进入到医疗照顾领域,今天本号刊出一篇慢性肾脏病个案管理的案例，通过以护士为主体的个案管理师角色，利用互联网系统资源，为慢性肾脏病患者构建了个案管理模式。通过该模式的实施运行，目标人群得到了有计划的综合管理，相关的重要过程和预后指标有了明显的改善，在个案管理的实施和效果方面，给我们留下了深刻的印象。当我们分享文章之际，我们首先一起来学习个案管理的基本知识：

1、个案管理的定义：个案管理是指系统性的临床照护服务过程，通过个案管理师的整合与协调，促进团队合作，达成病患医疗照护的目标。个案管理目前已广泛运用于各类慢性病的长期照护情境及群体中。

2、个案管理发展背景：个案管理始于上世纪九十年代的美国，1995年建立了全球第一个个案管理实践标准，此后历经数次再版。本世纪初个案管理进入中国大陆地区，主要在慢性病管理上有一些探索和实践如糖尿病，爱滋病，慢阻肺和慢性肾衰等。

3、个案管理的基本要素：个案管理大抵按照管理过程五要素来划分：

(1)界定个案；(2)评估和计划；(3)协调和转介(referral);(4)服务的实施；(5)监督、评价和再评估。

4、个案管理的实施主体：实施个案的主体可以有多种形式：(1)由个人或一组团队；(2)一般治疗师或个案管理专家；(3)专职人员和/或义务工作人员；(4)受过专业训练者或原本就属于个案主体系中的相关他人(LevineFleming,1984)。

5、个案管理的开展模式：基于不同照顾对象而会有不同照顾模式(1)社会性(Social)照顾模式主要是针对居住于小区中的完好个人，提供他们所需的服务及协助健康照顾；(2)初级照顾模式(Primarycaremodel)是奠基于传统的医疗模式上，通过协调的方式来提供一个合适的照顾服务如糖尿病高危人群的饮食指导(3)医疗社会模式(Medicalsocialmodel)的服务对象则是针对有疾病危机的个案或是有需要住进医疗机构的慢性病患者，通过整合性医疗与社会的服务提供类似的居家护理和照顾服务，使案主减少对机构依赖。(卢明斯Loomis,1988)

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍，我国患病率为10.8%,已成为非常严重的公众健康问题和卫生经济负担。CKD是一种进行性恶化的疾病，随着疾病的进展，以及各种危险因素的推进，最终进入终末期肾脏病需要肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)。KDIGO指南指出，除药物治疗外，对患者定期随访、合理饮食、生活方式指导等有效综合管理，能延缓肾功能损害进展速度，提高患者生活质量，重大意义。

国内对CKD患者的个案管理模式处于探索阶段，有少量研究报告，也取得了提高患者治疗依从性，改善患者生理功能，提高患者生存质量等效果。但以“系统、规范、个性、智能”为特点的CKD个案管理模式目前在国内还处于初步探索阶段。具体表现在：尚未建立系统的照护体系，缺乏多学科合作的专职管理队伍；缺乏对患者长程照护的规范化、标准化流程；缺乏实施管理的个性化方案；缺乏信息化的管理手段，面对庞大的CKD人群进行长期综合管理所产生的海量数据，信息化管理手段的缺乏已成为管理的“瓶颈”;以上问题制约了CKD患者个案照护模式的实施和推广，导致接受到综合高质量管理的患者数量极其有限。

因此，借鉴国内外相关研究成果及实践经验，建立我国规范化、标准化、个性化、智能化且切实可行、易于推广的CKD患者个案管理模式，成为国内肾脏病领域的重要任务和当务之急。我院于2013年开设肾病专病管理门诊，2014年3月正式成立慢性肾病管理中心，组建由肾脏病医生、专科护士、药师、营养师等组成的多学科合作管理团队，由CKD管理专职护士为主导解决慢性肾病患者个案管理模式实施及推广应用中的一系列关键问题：

①“怎么管理”的问题(建立规范化、结构化长期照护体系);②“管理

什么”的问题(构建系统化、个性化个案管理模式);③“高效管理”的问题(建设CKD管理信息系统)。

创建了标准化、结构化CKD长期照护体系

1.1.1组织机构及人员组成：2013年6月开设由专职护士出诊的肾病专病管理门诊，开展慢性肾病管理工作。CKD管理中心，由1名护士长和1名专职教授主管，团队配备5名专职护士、2名心理咨询师、1名临床药师和2名营养师。开设每周7天的专家门诊，同时开设每周7天的肾病专病管理门诊，由专职护士出诊，结合医生治疗方案为患者提供全面的营养管理、用药管理、运动管理、血压控制、相关疾病