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医疗机构质量安全管理目标制定指南

引言

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是衡量医疗服务水平的核心标尺，更是保障人民群众健康权益的根本所在。制定科学、合理、可行的质量安全管理目标，是医疗机构实施有效质量管理、持续提升服务水平、防范医疗风险的前提与基础。本指南旨在为医疗机构提供一套系统、实用的目标制定思路与方法，以期帮助医疗机构构建起符合自身实际、兼具挑战性与可操作性的质量安全管理目标体系，从而引领医疗机构在高质量发展的道路上行稳致远。

一、质量安全管理目标制定的基本原则

目标的制定并非凭空想象，亦非简单模仿，它需要遵循一系列基本原则，以确保目标的导向性、科学性和有效性。

（一）以患者为中心，聚焦核心需求

患者的需求与期望是医疗机构一切工作的出发点和落脚点。目标制定应始终围绕如何更好地满足患者在医疗技术、服务体验、就医效率及安全保障等方面的核心需求，将患者满意度及安全保障作为重要的衡量指标。

（二）基于现状，立足实际

目标的设定必须建立在对医疗机构当前质量安全管理水平、资源配置、技术能力、文化氛围等进行全面、客观评估的基础之上。脱离实际的目标要么因难以企及而挫伤积极性，要么因过于轻松而失去激励作用。

（三）系统性与重点性相结合

质量安全管理涉及医疗活动的各个环节和层面，目标体系应具有系统性，覆盖关键领域和主要流程。同时，也要根据年度工作重点、存在的薄弱环节以及面临的突出风险，设定优先级，突出重点目标，集中资源加以改进。

（四）可测量、可实现、有时限

目标应尽可能量化，或具有明确的判定标准，使其可测量、可考核。目标设定需具有一定的挑战性，能够激发团队潜能，但同时也应是通过努力可以实现的。此外，每个目标都应明确完成时限，以确保执行的时效性。

（五）与机构战略及上级要求相衔接

质量安全目标是医疗机构整体发展战略的有机组成部分，应与机构的中长期发展规划相协调、相支撑。同时，也需充分考虑国家及地方卫生健康行政部门的政策导向、行业标准与规范要求，确保目标的合规性与前瞻性。

二、目标制定的前期准备与信息收集

充分的前期准备是制定高质量目标的关键。这一阶段的核心任务是全面收集内外部信息，为目标设定提供坚实的数据与事实依据。

（一）内部现状分析与评估

1.历史数据分析：回顾过往一定时期内的质量安全数据，如不良事件发生率、医疗差错率、医院感染率、手术并发症发生率、药品不良反应报告率、患者满意度、投诉纠纷情况等，分析变化趋势，找出优势与短板。

2.流程梳理与风险评估：对核心医疗流程（如门诊接诊、急诊救治、手术管理、用药管理、院感控制、检验检查、护理操作等）进行梳理，识别潜在的风险点和流程瓶颈。

3.现有制度与执行情况：评估现有质量安全管理制度、标准、操作规范的完善性及执行落实情况，分析制度与实践之间的差距。

4.员工能力与意识调研：了解医务人员对质量安全的认知程度、相关知识技能掌握情况以及在实际工作中遇到的困难与挑战。

（二）外部环境与需求分析

1.政策法规与行业标准：密切关注国家及地方关于医疗质量安全管理的最新政策、法规、标准和指南，确保目标符合行业监管要求。

2.同行标杆学习：了解区域内乃至全国同类型医疗机构在质量安全管理方面的先进经验和优秀实践，为目标设定提供参考，但切忌盲目攀比。

3.患者及社会需求调研：通过多种渠道（如患者满意度调查、座谈会、意见箱、社交媒体等）收集患者及家属对医疗服务的意见和建议，了解其对质量安全的期望。

4.医疗技术发展趋势：关注相关医学技术的新进展及其对质量安全管理带来的新要求和新机遇。

三、质量安全管理目标体系的构建

在充分调研与分析的基础上，医疗机构应着手构建自身的质量安全管理目标体系。该体系通常包括总体目标、部门目标和岗位目标三个层级，形成一个自上而下层层分解、自下而上层层支撑的目标网络。

（一）总体目标的设定

总体目标是医疗机构在质量安全管理方面的战略方向和总体期望，应具有高度的概括性和引领性。它通常基于机构的使命、愿景和战略规划，并结合当前最核心的质量安全问题来确定。例如：

*持续提升医疗服务质量，保障患者安全，打造区域内有影响力的质量安全标杆。

*显著降低重点领域不良事件发生率，提升患者就医体验与满意度。

（二）具体目标的设定

总体目标需要分解为一系列可操作、可衡量的具体目标。具体目标应覆盖医疗质量安全的关键领域，常见的包括但不限于：

1.医疗服务质量提升：如提高门诊/住院患者满意度、缩短平均住院日、提升手术并发症控制水平、优化检查检验结果回报时间等。

2.患者安全保障：如降低特定类型医疗差错发生率、降低医院感染发病率、提高不良事件主动上报率及闭环处置率、确保高风险药品管理规范等。

3.医疗技术应用规范：如规范临床路径入组与完成率、提高合