麻醉术前访视操作流程单及说明.docxVIP

麻醉术前访视操作流程单及说明

一、麻醉术前访视操作流程单

（一）基本信息核对

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

患者身份核对

核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位

需与病历、手术通知单、患者腕带信息一致

2

术前信息确认

确认手术时间、麻醉方式初步拟定方向、患者术前禁食禁饮情况

禁食禁饮需符合相关医疗规范（如成人术前6-8小时禁食、2小时禁饮）

（二）病史采集

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

现病史

询问患者本次发病原因、症状、病程、诊疗经过，重点了解与手术相关的病情

记录关键症状及检查结果

2

既往史

询问患者有无高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病、肝肾功能不全、凝血功能异常等病史；有无手术史、麻醉史，明确麻醉过程中有无不良反应

如有既往病史，需询问治疗情况及目前用药

3

过敏史

询问患者有无药物过敏史（尤其是麻醉药物、抗生素）、食物过敏史及其他过敏情况

明确过敏物质及过敏反应表现

4

个人史与家族史

询问患者吸烟、饮酒史；女性患者需询问月经史、妊娠史；有无家族遗传性疾病史

吸烟饮酒史需注明年限及量

（三）体格检查

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

一般检查

测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重；观察患者精神状态、营养状况、意识情况

体重需准确测量，为麻醉用药提供依据

2

呼吸系统检查

听诊双肺呼吸音，观察胸廓形态、呼吸运动；评估气道情况（张口度、甲颏距离、Mallampati分级、颈部活动度）

气道评估为麻醉诱导及气管插管提供参考

3

心血管系统检查

听诊心率、心律、心音；触摸脉搏，评估外周循环情况

如有心脏基础疾病，需重点评估心功能

4

其他相关检查

根据手术部位及患者病情，进行相应专科检查；检查静脉通路情况，评估穿刺难度

确保手术区域无感染、无异常体征

（四）辅助检查结果评估

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

常规检查评估

查看血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等检查结果

判断检查结果是否符合手术及麻醉要求

2

特殊检查评估

根据患者病情，查看胸片、CT、MRI、超声等特殊检查结果

重点关注与麻醉风险相关的异常指标

3

检查结果异常处理

如发现检查结果异常，及时与手术医生沟通，评估是否需要进一步检查或治疗

确保异常指标得到有效控制后再行手术

（五）麻醉风险评估与方案制定

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

麻醉风险评估

根据患者年龄、基础疾病、手术类型、检查结果等，评估麻醉相关风险（如心血管意外、呼吸抑制、过敏反应等），确定风险等级

风险等级分为低、中、高三级

2

麻醉方案制定

结合手术需求及患者情况，拟定具体麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等）、麻醉药物选择、术中监测方案及应急处理措施

方案需兼顾安全性与有效性

（六）知情同意与健康宣教

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

知情同意告知

向患者及家属详细说明麻醉方式、麻醉风险、术中可能出现的情况及应对措施，解答相关疑问

确保患者及家属充分理解并同意

2

签署知情同意书

指导患者或授权家属签署《麻醉知情同意书》等相关文书

签署人需具备相应授权资格

3

术前健康宣教

告知患者术前注意事项（如禁食禁饮、术前用药、去除首饰及义齿等）、术后麻醉相关不适及应对方法

确保患者知晓并配合术前准备

（七）记录与交接

序号

操作项目

操作内容

完成情况

（√/×）

备注

1

完善访视记录

将访视过程中的各项信息（病史、体格检查、检查结果、麻醉方案、知情同意情况等）详细记录于麻醉术前访视记录单

记录需准确、完整、规范

2

特殊情况交接

如患者存在高麻醉风险、特殊病情或特殊需求，及时与手术医生、手术室护士及麻醉科同事进行交接

确保信息传递准确无误

（八）访视人员信息

访视医生签名

访视时间

审核医生签名

审核时间

二、麻醉术前访视操作流程说明

（一）访视目的

1.全面了解患者病情，评估患者对麻醉的耐受性，识别潜在麻醉风险，为制定安全、合理的麻醉方案提供依据。2.与患者及家属建立良好沟通，充分告知麻醉相关信息，保障患者知情权与同意权，缓解患者焦虑情绪。3.完善术前准备，及时发现并处理影响手术及麻醉的异常情况，降低术中及术后并发症发生率，保障手术顺利进行。

（二）访视时机

常规手术患者需在术前1-2天完成访视；急诊手术患者需在手术前尽可能短的时间内完成，确保不延误手术的同时，全面评估患者情况。

（三）各环节核心要点说明

1.基本信息核对

此环节为安全基础，需严格执行“双人核对”或“多信息核对”原则，避免因患者身份、手术信息错误导致医疗差错。尤其注意手术部位的确认，需与患者及手术医生共同核对，标记手