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产后出血疑难病例讨论范文

患者王某，32岁，G3P1，因“停经39??周，规律腹痛2小时”于2023年8月15日10:00收入某三甲医院产科。既往史：2018年行剖宫产术（指征为胎儿窘迫），术后恢复良好；2021年人工流产1次；否认高血压、糖尿病、血液系统疾病史；无药物过敏史。孕期产检：NT、唐筛、OGTT均正常；孕28周超声提示子宫前壁下段肌层厚度约2.1mm（较薄处）；孕36周超声示胎盘位于子宫前壁下段，覆盖原剖宫产瘢痕，胎盘内可见多个大小不等无回声区（最大约2.3cm×1.8cm），超声提示“胎盘植入待排”；孕39周复查超声：胎盘位置同前，前壁下段肌层与膀胱分界欠清，胎盘内血池范围扩大至3.5cm×2.2cm，提示“胎盘植入可能性大（粘连型？植入型？）”。入院时生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg；宫高35cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心140次/分；宫颈评分6分（宫口容指，宫颈软，位置中，消退60%）。患者及家属要求阴道试产，经充分沟通胎盘植入风险后签署知情同意书。

产程进展及出血初始阶段（8月15日10:00-14:30）

10:30规律宫缩，强度30-40mmHg，间隔3-4分钟；12:00宫口开大3cm，胎头S-2；13:30宫口开全，胎头S+1，宫缩转弱（强度25-30mmHg，间隔5-6分钟），予缩宫素2.5U加入5%葡萄糖500ml静脉滴注（8滴/分起始，渐调至12滴/分），宫缩强度提升至40-50mmHg；14:10经阴道分娩一活男婴，体重3650g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分；胎儿娩出后立即予缩宫素10U宫体注射+20U静脉滴注维持，同时人工剥离胎盘。剥离过程中发现胎盘与子宫前壁下段致密粘连，部分组织穿透性附着，强行剥离后见前壁下段约5cm×4cm范围胎盘残留，剥离面活动性出血，色鲜红，量约200ml，子宫轮廓欠清，质软如袋状。此时血压105/65mmHg，心率90次/分，血红蛋白（Hb）112g/L（入院时120g/L），凝血功能：PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35.1秒（正常25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常0.5mg/L）。

出血加重与初步干预（14:30-15:30）

14:30胎盘剥离面出血未止，出血量累计约500ml（含胎儿娩出后至此时的阴道流血），予卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，同时行宫腔填纱术（无菌纱条自宫底向宫颈口紧密填塞），填纱后阴道流血减少，但宫底高度脐上1指，子宫质软，按压宫底见纱条末端渗血，色暗红，量约50ml/10分钟。急查Hb98g/L，HCT28%，FIB2.8g/L，予输注红细胞悬液2U，冷沉淀4U，同时监测中心静脉压（CVP）6cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h）。15:00阴道流血突然增多，色鲜红，伴血块，纱条被血液浸透，出血量累计达1200ml，血压90/55mmHg，心率110次/分，面色苍白，四肢湿冷。立即开放第3条静脉通路（16G留置针），加快补液速度（乳酸林格液1000ml/h），予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min静脉泵入维持血压，急请介入科、麻醉科、输血科会诊。

多学科协作与关键决策（15:30-17:00）

15:35介入科会诊意见：床边超声提示子宫前壁下段肌层连续性中断，可见胎盘组织侵入，膀胱子宫陷凹积液深约3cm；盆腔CTA（经绿色通道完成）显示子宫前壁下段多条异常增粗血管，与胎盘组织分界不清，符合胎盘植入表现，建议急诊行子宫动脉栓塞术（UAE）。麻醉科评估：患者意识清楚，气道无异常，拟行全身麻醉，需注意容量复苏后再行麻醉诱导。输血科建议：继续输注红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀6U，目标Hb≥80g/L，FIB≥2g/L，PLT≥50×10?/L。产科团队讨论：患者为瘢痕子宫合并胎盘植入（粘连型/植入型），阴道分娩后胎盘剥离面大出血，经药物、宫腔填纱、输血等处理无效，出血呈活动性，需权衡UAE与开腹手术（子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除）的利弊。考虑患者32岁，有再生育意愿，UAE可保留子宫，但需评估术中出血是否可控；若UAE失败或栓塞后仍出血，需紧急开腹。

15:50在全身麻醉下行UAE，经右侧股动脉穿刺置管，选择性插管至双侧子宫动脉，造影见子宫前壁下段大量异常血管网，对比剂外溢（提示活动性出血）。予明胶海绵颗粒（1mm×1mm）栓塞双侧子宫动脉，栓塞后再次造影显示异常血管网消失，对比剂外溢停止。术中出血约800ml（含阴道流血及术中操作渗血），累计出血量2000ml。术后返回产房，生命体征：B