查对制度质量考核标准.docxVIP

查对制度质量考核标准

为规范医疗服务行为，保障患者安全，确保查对制度在临床实践中有效落实，现制定质量考核标准，内容涵盖制度执行的全流程、各环节及相关主体，通过明确考核内容、细化评分标准、规范考核流程，形成闭环管理机制，推动查对制度从“形式执行”向“实质落实”转变，切实提升医疗质量安全水平。

一、考核核心目标与适用范围

考核以“严格执行查对制度，杜绝因查对失误导致的医疗不良事件”为核心目标，重点关注临床诊疗、护理、药学、检查检验等关键环节的查对执行情况。适用范围包括全院临床科室、门急诊、手术室、药房、影像科、检验科等所有涉及患者信息、诊疗措施、药品器械、检查结果核对的部门及相关工作人员（含医师、护士、药师、技师等）。

二、考核内容与具体标准

（一）护理查对环节

1.医嘱查对：护士接收医嘱后需双人核对，核对内容包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容（含药物名称、剂量、频次、用法）、开嘱时间、医师签名等。电子医嘱需核对系统显示与纸质病历一致性，特殊情况下接收口头医嘱（仅限急危患者抢救时），执行前需复述确认，抢救结束后6小时内补录并双人核对签名。考核标准：未执行双人核对扣5分/次；口头医嘱未复述确认扣10分/次；补录超时限或签名不全扣3分/次；遗漏关键信息核对（如药物剂量、过敏史）扣5分/次。

2.用药查对：执行给药前需严格落实“三查八对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期）。需核对药品包装完整性、标签清晰性、配伍禁忌（静脉用药需查看有无浑浊、沉淀），特殊药品（毒麻精类、高警示药品）需双人核对并登记。考核标准：漏查“八对”中任意一项扣3分/次；未核对药品有效期或出现过期药品扣8分/次；高警示药品未双人核对扣10分/次；配伍禁忌未识别导致不良后果扣20分/次（造成严重后果的直接判定为不合格）。

3.输血查对：输血前需双人核对患者信息（姓名、血型、住院号）、血袋信息（血型、血袋号、有效期、交叉配血结果）、血液质量（有无凝块、溶血），核对无误后双方签名。输血时需与患者或家属确认身份，输血过程中密切观察反应。考核标准：未双人核对血袋信息扣10分/次；未核对交叉配血结果扣15分/次；血液质量异常未识别扣8分/次；输血前未与患者确认身份扣5分/次；未记录输血反应或处理不及时扣5分/次。

4.手术患者身份查对：接手术患者时需核对姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位（标记是否清晰），带入物品（影像学资料、术中用药）。进入手术室后，手术医生、护士、麻醉医师三方共同执行“手术安全核查”，确认患者身份、手术部位、麻醉方式、术前准备（如禁食禁饮、过敏史）。考核标准：接患者时漏查手术部位标记扣8分/次；三方核查遗漏任意环节（如未确认术前禁食时间）扣5分/次；未核对影像学资料与手术部位一致性扣10分/次；核查后未三方签名扣3分/次。

（二）药学查对环节

1.处方审核：药师接收处方后需核对患者基本信息（姓名、年龄、诊断）、医师签名、药品信息（名称、规格、数量、用法）、配伍禁忌、超说明书用药合理性（需医师注明理由）。特殊人群（儿童、孕妇、肝肾功能不全者）需重点审核剂量安全性。考核标准：漏审患者年龄导致儿童剂量错误扣10分/次；未识别配伍禁忌扣15分/次；超说明书用药无医师注明理由扣8分/次；特殊人群剂量未调整扣5分/次。

2.药品调配：调配时需核对处方与药品一致性（药名、规格、数量），检查药品外观（有无破损、变质），拆零药品需标注患者信息、用法用量、有效期。毒麻药品需双人核对数量并登记。考核标准：调配错误（如甲药发成乙药）扣20分/次（造成患者误服的直接判定为不合格）；拆零药品未标注有效期扣5分/次；毒麻药品未双人核对扣10分/次；药品外观异常未剔除扣8分/次。

3.发药查对：发药时需核对患者姓名，口头告知药品用法（如“餐后30分钟服用”）、注意事项（如“避免饮酒”）、储存条件（如“冷藏保存”）。特殊药品（如胰岛素、生物制剂）需演示使用方法。考核标准：未核对患者姓名导致发错人扣15分/次；未告知用法用量扣5分/次；特殊药品未演示使用方法扣8分/次；漏发药品扣10分/次（造成治疗延误的加扣5分）。

（三）医疗与检查检验查对环节

1.手术安全核查：手术开始前，主刀医师需再次确认患者身份、手术部位、手术方式，与麻醉记录单、手术知情同意书核对一致。术中变更手术方式需重新核对并告知患者家属（紧急情况除外）。考核标准：未确认手术部位扣15分/次；术中变更未核对记录扣10分/次；未告知家属（非紧急情况）扣8分/次。

2.检查检验结果核对：医师接收检查报告（如CT、检验单）后需核对患者信息（姓名、检查号）、报告时间、结果描述与临床症状的符合性。危急值报告需核对接