燃气企业安全生产标准化评审备案表格.docVIP

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附件

第一部分申请企业信息

一、企业基本信息表

二、企业安全生产标准化自评报告

三、自评扣分项和整改要求汇总表

四、其他资料

1、营业执照复印件

2、燃气经营许可证复印件

3、生产安全事故应急预案备案证明复印件

4、重大危险源备案证明复印件

5、重大危险源应急预案备案证明复印件

企业基本信息表

企业名称

梅河口燃气有限公司

企业地址

企业性质

所属行业

法定代表人

电话

单位联系人

电话

传真

电子邮箱

工商注册号

组织机构代码

经营许可证编号

许可证起止日期

安全管理机构

安全管理人员（人）

员工总数（人）

特种作业人员（人）

倒班人数

倒班方式

营业收入（万元）

证书申请信息

自评得分

86.7分

自评结论

达到二级标准化要求

申请等级

二级

申请类型

初次申请

受理单位

吉林省住房和城乡建设厅

公告单位

吉林省住房和城乡建设厅

意向评审单位

辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司

评审单位

辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司

企业安全生产标准化

自评报告

企业名称：

所属行业：专业：

自评得分：自评等级：

自评日期：年月日

是否在企业内部公示：□是□否

是否申请评审：□是□否

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

企业名称

地址

企业性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

自评等级

□一级□二级□三级□小微企业

本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业自评总结

1.企业概况。

2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。

3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。

三、评审申请表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

营业执照复印件

经营许可证复印件

自评扣分项目汇总表

生产安全事故应急预案备案证明复印件

重大危险源备案证明复印件（构成重大危险源企业提供）

3.企业自评得分：

4.企业自评结论：

法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人(签名)：（主管单位盖章）

年月日

6.行业管理部门意见：

负责人(签名)：（行业管理部门盖章）

年月日

自评扣分项及整改要求汇总表

序号

扣分项

分值

扣分

整改情况

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

(备注：1.分值必须大于0，小于100；

2.扣分必须大于0，小于等于分值；

3.整改情况只能（未启动改造工作、正在组织整改、已完成整改三选一)。

第二部分评审组织单位部分

一、企业安全生产标准化证书申请受理通知书

二、企业安全生产标准化证书申请评审通知书

三、企业安全生产标准化评审报告审查意见书

企业安全生产标准化证书申请

受理通知书

编号：（）

（申请企业）：

你单位年月日提交的行业二级/三级企业安全生产标准化证书初次/延期申请及相关文件、材料收悉。经审查，符合《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及其他相关规定，于年月日受理你单位提出的申请（受理编号：）。自受理之日起，我单位将在天内完成审查工作，符合达标条件的并提请主管安全监管部门公告。