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血液透析高钾血症个案护理

一、个案情况

患者基本信息：

患者男性，65岁，慢性肾脏病5期（CKD5期）维持性血液透析（MHD）3年，透析频率为每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘。既往有2型糖尿病史15年、高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）、胰岛素（门冬胰岛素早12U/晚10U）。

主诉与现病史：

患者因“乏力、肢体麻木2天，伴心悸1小时”急诊入院。入院前2天自觉双下肢无力、指尖麻木，未重视；入院当天早餐进食1根香蕉（约150g）及1碗浓肉汤后，出现心悸、胸闷，自测血压160/95mmHg，心率52次/分，遂就诊。

辅助检查：

实验室检查：血钾7.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血肌酐890μmol/L，尿素氮28mmol/L，血糖8.5mmol/L，心电图示“窦性心动过缓、T波高尖、QRS波群增宽”（提示高钾血症心肌损害）。

透析相关：近1周因内瘘穿刺处疼痛，自行减少透析间期饮水量，但未调整饮食。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：心率52次/分，律齐，心音低钝，无杂音；血压160/95mmHg，四肢末梢循环尚可，无发绀。

神经肌肉系统：双下肢肌力4级（可抗重力活动但不能抗阻力），双上肢肌力5级，指尖及口唇麻木感明显，腱反射减弱。

消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀或腹泻。

（二）疾病相关评估

高钾血症诱因：

饮食因素：入院前摄入高钾食物（香蕉、浓肉汤），透析间期未严格限钾。

透析因素：近1周透析充分性可能下降（内瘘疼痛导致穿刺不顺利，血流量不足）。

药物因素：未使用保钾利尿剂，但糖尿病肾病本身易致钾排泄障碍。

透析通路评估：左前臂内瘘震颤明显，杂音清晰，穿刺处皮肤轻度红肿，压痛（+），无渗血或感染迹象。

（三）心理与认知评估

患者对高钾血症的危害认知不足，因内瘘疼痛产生焦虑情绪，担心透析效果及生活质量。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

有心脏骤停的风险：与高钾血症导致心律失常、心肌传导阻滞有关。

电解质紊乱（高钾血症）：与饮食控制不佳、透析充分性下降有关。

活动无耐力：与高钾血症致神经肌肉兴奋性降低、乏力有关。

知识缺乏：缺乏高钾血症的诱因、饮食管理及透析依从性相关知识。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

四、护理措施

（一）紧急处理：纠正高钾血症，预防心脏意外

心电监护与急救准备：

持续心电监护，每15分钟记录心率、心律、血压及血氧饱和度，重点观察T波、QRS波变化，一旦出现心室颤动或心脏骤停，立即启动心肺复苏。

床边备除颤仪、临时起搏器及急救药物（如葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素）。

药物与透析干预：

遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml（缓慢推注，10分钟以上），拮抗钾离子对心肌的毒性，缓解心律失常；

静脉滴注5%碳酸氢钠125ml（纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移）；

静脉滴注5%葡萄糖250ml+普通胰岛素10U（促进糖原合成，带动钾离子内移）；

紧急安排血液透析滤过（HDF）：采用高流量透析器，血流量250ml/min，透析液钾浓度0mmol/L，治疗时间4小时，目标血钾降至5.0mmol/L以下。

（二）透析期间护理

血管通路护理：

内瘘穿刺：选择经验丰富的护士操作，采用“绳梯法”穿刺，避免同一部位反复穿刺，减轻疼痛；穿刺后局部压迫15分钟（力度以不出血且能触及震颤为宜）。

血流量监测：确保透析血流量稳定在250-300ml/min，每30分钟检查穿刺处有无渗血、肿胀，倾听内瘘杂音是否清晰。

病情观察：

透析中每30分钟监测血钾（透析1小时后复查血钾降至5.8mmol/L，2小时后降至5.1mmol/L）、血压、心率，观察患者有无头痛、恶心或肌肉痉挛（透析低血容量表现）。

记录超滤量：根据患者体重增长（入院时体重较干体重增加2.5kg），设定超滤量2.5kg，避免过快超滤导致低血压。

（三）饮食与生活指导

低钾饮食教育：

禁止食用高钾食物：如香蕉、橙子、土豆、菠菜、浓肉汤、坚果等（每100g食物含钾＞200mg）。

推荐食用低钾食物：如苹果（每100g含钾119mg）、梨（92mg）、白米饭（35mg）、冬瓜（78mg）等，烹饪时可将蔬菜切小块焯水后再炒（减少钾含量30%-50%）。

饮水管理：透析间期饮水量控制在“前1天尿量+500ml”（约1000ml），避免因容量负荷过重导致心功能不全。

用药指导：

强调胰岛素规律注射，监测空腹及餐后血糖，避免高血糖加重肾脏负担；

告知患者不可自行调整降压药剂量，硝苯地平控释片需整片吞服，避免掰开导致血压骤降。

（四）心理护理与健康教育

心理支持：

耐心解释高钾血症的可逆性，举例说明“规律透析+饮食控制可有效预防复发”，缓解患者焦虑；

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