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医疗质量管理与持续改进记录范文pdca

一、计划阶段（Plan）

1.选定改进主题

2023年3月，医院质量与安全管理委员会（以下简称“质管会”）在季度医疗质量分析会上，通过回顾2022年12月至2023年2月手术安全相关不良事件数据发现：全院共发生3例手术患者身份识别错误（均未造成严重后果）、2例手术器械清点遗漏（经及时补救未遗留体内），经根本原因分析（RCA），80%的事件与“手术安全核查执行不规范”直接相关。同期统计显示，全院手术安全核查完整执行率仅为82.3%（目标值为95%），其中急诊手术核查执行率低至71.5%，成为患者安全的高风险环节。经质管会讨论，将“提升手术安全核查完整执行率”作为本周期PDCA改进主题。

2.现状分析与原因查找

（1）数据收集：质管办联合医务科、护理部，调取2023年1-2月全院1235台手术（其中择期手术987台、急诊手术248台）的核查记录，通过电子病历系统（EMR）提取“麻醉实施前”“手术开始前”“患者离开手术室前”三个关键节点的核查完成情况，结合现场抽查20台手术的视频监控（覆盖普外科、骨科、妇产科等5个科室），发现以下问题：

-核查内容遗漏：31.2%的手术未完整核对“患者过敏史”（尤其是急诊患者）；18.7%未确认“手术风险评估结果”；12.3%未核对“植入物信息”。

-核查时机延迟：25.6%的手术在“麻醉实施前”核查未在麻醉开始前完成（平均延迟8-12分钟）；15.1%的“手术开始前”核查在切皮后补录。

-责任主体不清：42.8%的核查记录中，“三方确认”（手术医生、麻醉医生、巡回护士）签名存在代签或漏签；30.5%的急诊手术因人员紧张，仅由护士单独完成核查。

（2）原因分析：通过鱼骨图从“人、机、料、法、环”五方面梳理根本原因：

-人员因素：低年资医生（工作3年内）对核查流程不熟悉（培训覆盖率仅65%）；高年资医生存在“经验主义”，认为“患者已确认过，无需重复核查”（访谈中23%的副主任医师提及）。

-流程因素：急诊手术缺乏简化版核查表，现有核查项（共15项）与急诊“快节奏”不匹配；部分科室未明确三个核查节点的具体操作时限（如“麻醉实施前”应在麻醉诱导前5分钟完成）。

-系统因素：电子病历核查模块与麻醉记录单、手术护理记录单未关联，允许“后补”操作（系统无强制提醒）；核查项“患者过敏史”需手动录入，急诊患者因未携带病历常出现信息缺失。

-管理因素：科室质量管理员（QCC组长）对核查执行情况的日常督导频率不足（仅1次/周）；医院层面未将核查执行率纳入科室绩效考核（2022年考核指标中无相关项）。

3.设定改进目标

（1）短期目标（3个月）：2023年6月底前，全院手术安全核查完整执行率从82.3%提升至95%以上，急诊手术核查执行率从71.5%提升至90%以上。

（2）长期目标（1年）：建立手术安全核查标准化操作流程（SOP），将核查执行率纳入科室月度质量考核（占比5%），全年因核查不规范导致的手术不良事件下降80%（从2022年的5例降至1例以内）。

4.制定改进措施

（1）培训与教育：

-2023年3月15日前，由医务科、护理部联合组织全院手术相关人员（外科、麻醉科、手术室护士共216人）进行专项培训，内容包括《手术安全核查制度（2023修订版）》解读、三个核查节点的操作规范、急诊手术简化核查表使用（共8项核心内容）、电子系统操作演示。培训后通过闭卷考试（满分100分，合格线85分）和模拟手术场景考核（现场模拟2台手术核查流程），未通过者需补考至合格（截止3月31日）。

-各科室每月组织1次内部培训（由科室质量管理员负责），重点针对新入职人员、轮转医生及低年资护士，培训记录留存科室备查。

（2）流程优化与系统改造：

-修订《手术安全核查表》：明确“麻醉实施前”需核对患者身份、手术部位、过敏史（急诊患者可标注“未确认”并备注）；“手术开始前”需确认器械清点、手术风险评估结果、植入物信息；“患者离开手术室前”需核对实际手术方式、标本送检情况、皮肤完整性。急诊手术使用简化版核查表（仅保留8项核心内容：患者姓名/ID、手术部位、麻醉方式、主要手术步骤、器械清点、过敏史、植入物、标本），由手术医生、麻醉医生共同确认。

-信息科于2023年4月10日前完成电子病历系统改造：将核查模块与麻醉记录单、手术护理记录单绑定，未完成当前节点核查则无法进入下一环节（如未完成“麻醉实施前”核查，无法提交麻醉诱导医嘱；未完成“手术开始前”核查，无法提交手术开始时间）。同时，在急诊手术模块中自动调用简化版核查表，过敏史字段增加“未确认”选项（需填写原因）。

（3）监督与反馈：