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养老中心临终关怀服务记录模板

前言

本记录模板旨在为养老中心临终关怀服务提供一个系统化、规范化的文档框架，以便护理人员、社工、医生及其他相关照护者能够全面、准确、及时地记录服务对象在生命终末期的身心状况、接受的各项关怀措施、以及家属的反应与需求。通过详实的记录，不仅能保证关怀服务的连续性与个性化，也为团队协作、经验总结及服务质量提升提供依据。本模板强调人文关怀与专业照护的结合，尊重服务对象的生命尊严与个体差异。

一、服务对象基本信息

*姓名：

*性别：

*出生日期：

*入住养老中心日期：

*开始接受临终关怀服务日期：

*主要诊断及并发症：

*预计生存期评估（由主治医生填写）：

*宗教信仰/精神文化背景：

*民族：

*婚姻状况：

*联系人（家属/主要照护者）：

*与服务对象关系：

*联系电话（日间/夜间）：

*备用联系人及电话：

*生前预嘱（如有）：

*是否同意尸检（如有相关讨论）：

*主要照护目标（结合服务对象及家属意愿，团队共同制定）：（例如：减轻痛苦、维持舒适、促进心理安宁、协助完成未了心愿、支持家属等）

二、初始评估与关怀计划

2.1生理功能评估（首次及定期复评）

*疼痛评估：疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表，如NRS）、发作时间、缓解方式、目前用药及效果。

*营养状况：食欲、进食能力（自主/协助/鼻饲/静脉）、吞咽功能、体重变化趋势。

*睡眠状况：睡眠时长、质量、有无失眠、嗜睡或异常睡眠模式。

*呼吸功能：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（性质、量），吸氧方式及流量（如有）。

*循环功能：血压、心率、脉搏、体温，皮肤色泽、温度、弹性，有无水肿。

*消化与排泄：排便频率、性状（正常/便秘/腹泻），排尿情况（尿量、颜色、有无尿失禁/潴留），有无恶心、呕吐、腹胀。

*皮肤状况：有无压疮、皮疹、破损，皮肤完整性。

*感知觉功能：视力、听力、触觉有无异常，意识状态（清醒/嗜睡/模糊/昏迷）。

*活动能力：卧床/坐起/轮椅/协助行走/自主活动。

*特殊医疗需求：如导尿管、引流管、造瘘管等，及护理要求。

2.2心理社会评估与支持需求

*情绪状态：焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、平静、接纳、茫然等，情绪表现特点及诱发因素。

*认知状态：记忆力、定向力、判断力，有无谵妄、幻觉、妄想等精神症状。

*应对方式：服务对象面对疾病和死亡的主要应对方式。

*人际关系：与家人、朋友、养老中心其他住客及staff的关系。

*社会角色与支持系统：既往职业、社会角色，目前主要的社会支持来源及需求。

*未了心愿/遗憾：服务对象表达的或通过观察发现的未完成事项、希望见到的人、想说的话等。

*家属/照护者评估：

*家属情绪状态及应对能力。

*家属对疾病及临终过程的认知程度。

*家属的照护需求与负担。

*家属间的沟通与协作情况。

2.3灵性/宗教需求评估

*信仰表达：服务对象对生命意义、死亡、来世等问题的看法或困惑。

*宗教实践需求：是否希望进行特定的宗教仪式、祷告、阅读宗教典籍，是否需要联系宗教人士。

*生命回顾与价值感：是否有进行生命回顾的意愿，对自己一生的评价，有无寻求宽恕或和解的需求。

2.4个性化关怀计划（根据上述评估制定，动态调整）

*疼痛与症状管理计划：具体用药方案、非药物干预措施（如按摩、音乐、放松技巧等）、观察要点。

*舒适护理计划：体位调整、皮肤护理、口腔护理、毛发护理、环境调整（光线、声音、温度）等。

*心理支持计划：倾听、陪伴、情绪疏导、认知行为干预（如适用）、鼓励表达等。

*灵性关怀计划：尊重信仰习俗、协助进行宗教活动、提供生命回顾的机会、安排与信仰导师的交流等。

*家属支持计划：信息提供、情感支持、哀伤辅导（预哀期）、喘息服务协调、协助家庭会议等。

*预期性处理计划：对可能出现的紧急情况（如呼吸困难加重、大出血等）的初步应对预案，以及安宁疗护的准备。

三、每日关怀服务记录

*日期：

*时间：

*记录人：（姓名及职称）

3.1当日生命体征与生理状况（根据病情需要监测并记录）

*体温：（℃，测量部位）

*脉搏：（次/分，节律：齐/不齐，强弱）

*呼吸：（次/分，节律：平稳/浅快/深大/费力，有无呼吸困难表现）

*血压：（mmHg，左/右上臂，卧位/坐位）

*疼痛评分：（0-10分，部位，性质，处理措施及效果）

*意识状态