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中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2025版)

中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2025版）

第一章证据等级与推荐强度

本指南采用GRADE2.0系统：证据质量分高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）；推荐强度分强（1）、弱（2）。所有推荐均经两轮Delphi法投票，赞成率≥75%方可写入。

第二章流行病学与危险因素

2.1发病率

国内多中心回顾性队列（n=18726，2020-2023）显示，减重术后症状性静脉血栓栓塞症（VTE）发生率为1.9%（肺栓塞0.7%，深静脉血栓1.2%）；无症状VTE经系统筛查升至4.3%。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）与Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）无显著差异（P=0.18），但单吻合口胃旁路（OAGB）VTE风险升高42%（OR1.42，95%CI1.08-1.87）。

2.2独立危险因素

多因素Logistic回归锁定9项：①BMI≥50kg/m2（OR2.3）；②既往VTE（OR5.1）；③睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥30次/h（OR1.9）；④术中失血量≥200ml（OR1.7）；⑤手术时间≥180min（OR1.6）；⑥口服雌激素替代（OR2.0）；⑦糖化血红蛋白（HbA1c）≥9%（OR1.5）；⑧吸烟≥20包年（OR1.8）；⑨Caprini评分≥7分（OR2.7）。

2.3肥胖特异性机制

内脏脂肪分泌PAI-1升高2-4倍，导致纤溶抑制；瘦素抵抗诱发内皮功能障碍；腹型肥胖使下腔静脉回流受阻，流速降低38%。

第三章风险评估与分层

3.1评估时机

门诊首次评估→术前24h复评→术后每日动态再评，直至出院后30天。

3.2评估工具

3.2.1Caprini2023版：增加“肥胖≥40kg/m2”单项3分；“胃旁路手术”单项2分。

3.2.2减重特异性R-VTE评分：BMI≥50kg/m2（3分）、AHI≥30（2分）、腰围≥135cm（男）/125cm（女）（2分）、既往VTE（4分）、OAGB（1分）。总分≥6分为高危。

3.3分层管理

低危（0-2分）：机械预防；中危（3-5分）：机械+低剂量药物；高危（≥6分）：机械+治疗剂量药物+延长预防；极高危（≥9分且合并活动性肿瘤或既往VTE）：术前放置可回收腔静脉滤器（IVC），术后72h内取出。

第四章机械预防

4.1梯度压力弹力袜（GCS）

膝长型20-30mmHg，术晨穿戴，每日脱下≤30min检查皮肤；禁忌：严重周围神经病变、下肢皮肤破损。

4.2间歇充气加压装置（IPC）

术中即开始，持续至患者可自主下床≥4h/d；双下肢同步加压，压力45mmHg，充气12s，放气48s。

4.3早期活动

麻醉清醒后2h内床上翻身→术后6h坐起→术后12h站立；每日步数目标：术后第1天≥600步，第3天≥2500步，第5天≥5000步。

4.4机械预防联合

IPC+GCS可使VTE下降56%（RR0.44，95%CI0.27-0.71），优于单用。

第五章药物预防

5.1药物选择

5.1.1低分子肝素（LMWH）

首选依诺肝素，预防剂量：0.5mg/kgqd（≤120mg），治疗剂量：1mg/kgq12h；肾功能不全（eGFR15-30ml/min）减量25%。

5.1.2直接口服抗凝药（DOAC）

利伐沙班10mgqd或阿哌沙班2.5mgbid，用于延长预防；禁忌：CrCl30ml/min、中重度肝损。

5.1.3普通肝素（UFH）

仅用于疑似肝素诱导的血小板减少（HIT）或需紧急逆转场景。

5.2给药时机

预防剂量：术前12h开始；治疗剂量：术前24h开始，末剂距手术≥12h；术后6-8h评估引流＜50ml/h即可重启。

5.3剂量校正肥胖

实际体重给药：依诺肝素0.5mg/kg封顶150mg；利伐沙班10mgqd不封顶，但BMI≥60kg/m2时AUC下降18%，建议监测抗Xa0.2-0.4IU/ml。

5.4延长预防

高危患者出院后继续LMWH或DOAC14-30天；R-VTE≥8分推荐30天。

5.5抗凝与出血平衡

术前Hb100g/L、血小板100×10?/L、INR1.5暂停药物预防；术后48h内颅内出血或消化道大出血，停用抗凝并启动