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医院护士值班记录及流程规范

在医院的日常运转中，护士值班工作是保障医疗安全与患者护理质量的核心环节。一份详尽、准确的值班记录，一套规范、高效的工作流程，不仅是对患者生命健康的负责，也是护理工作专业性、连续性与可追溯性的体现。本文旨在结合临床实践，阐述护士值班记录的要点与工作流程的规范，以期为临床护理工作提供有益的参考。

一、护士值班记录：护理行为的客观见证与信息传递的桥梁

值班记录，通常称为“护理记录单”或“护理交班本”，是护士在值班期间对患者病情观察、护理措施落实、治疗执行情况以及重要沟通信息的系统性记录。其核心价值在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（一）值班记录的基本要求

*客观真实：记录必须基于事实，如实反映患者的病情变化和护士所执行的各项操作，避免主观臆断或推测。所见所闻所行，均应准确无误。

*及时准确：护理行为完成后应立即记录，避免遗漏或遗忘。数据（如体温、血压、脉搏、呼吸、血糖等）务必准确，药物剂量、时间、途径清晰明确。

*完整规范：记录内容应包含患者信息、日期时间、病情观察要点、护理措施、执行效果、医嘱执行情况、重要沟通（与医生、患者、家属、其他科室人员）、以及需要下一班重点关注的事项。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，使用医学术语。

*重点突出：对于危重症患者、病情变化快的患者、有特殊治疗或护理需求的患者，其记录应更加详尽，突出病情的动态变化和关键干预措施。

（二）值班记录的主要内容模块

1.患者基本信息与病情概要：床号、姓名、主要诊断、当前主要病情及一般状况。

2.病情观察与评估：生命体征（记录测量时间及数值）、神志、面色、瞳孔、皮肤黏膜、引流液的颜色性质量、伤口情况、主诉症状、心理状态等。

3.治疗与护理措施执行情况：

*医嘱执行：药物（名称、剂量、途径、时间、患者反应）、输血、输液（种类、量、速度、有无不良反应）、各种检查、操作（如导尿、吸痰、换药等）。

*基础护理：口腔护理、翻身叩背、压疮预防、协助进食进水、排泄护理等。

*专科护理：根据患者病情实施的针对性护理措施。

4.病情变化与处理：患者出现的新病情变化或主诉，护士采取的初步判断、处理措施，是否报告医生，医生的指示及执行结果。

5.沟通记录：与主管医生、值班医生关于患者病情的汇报与沟通；与患者及家属的健康宣教、病情告知、心理支持；与其他科室（如药房、检验、放射科）的协调事宜。

6.交班重点（Pendings）：需下一班护士继续观察、执行或关注的事项，如“待执行的检查”、“特殊药物的疗效观察”、“潜在的风险”等。

二、护士值班流程规范：确保工作有序与患者安全

护士值班流程规范是保障护理工作质量和患者安全的基石，贯穿于接班、在岗工作、交班三个主要环节。

（一）接班流程与规范

1.提前到岗，做好准备：通常要求提前15-30分钟到岗，更换工作服，整理仪表，调整状态。

2.参加晨会/听取交班报告：认真听取夜班或上一班护士的口头交班，重点关注危重症患者、新入院患者、手术患者及病情有特殊变化的患者。对不清楚的地方及时提问。

3.阅读交班本及护理记录单：详细查阅交班本、护理记录单、医嘱执行单等，了解所管患者的全面情况，特别是交班中提及的重点患者。

4.床旁交接：这是接班中最关键的环节。

*危重患者优先：首先交接危重、病情不稳定的患者。

*逐项核对：按照“床旁交接核查表”（如有）或约定俗成的顺序，逐项核对患者信息、病情、治疗、护理、皮肤、引流、管路、物品等。

*直面患者：观察患者神志、面色、体位、伤口敷料、引流管固定及通畅情况等，与患者（或家属）进行简短交流，了解其感受。

*核对物品药品：检查抢救物品、药品（尤其是毒麻精放药品）、备用药品、仪器设备的数量、性能及定位放置情况。

5.环境安全检查：查看病室环境是否整洁、安静、安全，设施是否完好。

6.与交班者共同确认：对交接内容无异议后，双方在交班本上签字确认，完成交接。

（二）在岗工作流程与规范

1.统筹规划，合理安排：接班后，根据患者数量、病情轻重缓急，合理规划本班工作，做到心中有数。

2.病情动态观察与评估：

*定时巡视：根据患者病情等级（如特级、一级、二级、三级护理）确定巡视频次和内容，主动观察，及时发现问题。

*重点监测：对危重症患者、术后患者、使用特殊药物（如降压药、降糖药、镇静剂等）的患者，应加强监测频率和项目。

3.医嘱执行与查对：

*严格执行医嘱，做到“三查七对”（操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

*给药途径准确，剂量精确，注意药物配伍禁忌和不良反应观察。

*执行有疑问的医嘱，应及时与医生沟通