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脑疝先兆主要护理措施
一、脑疝先兆的早期识别与评估
脑疝是颅内压（ICP）急剧升高超过代偿能力，导致脑组织移位压迫脑干的严重并发症，早期识别先兆症状是挽救患者生命的关键。护理人员需通过持续观察与系统评估，捕捉以下核心信号：
（一）意识状态改变
意识障碍是脑疝最敏感的早期指标，需使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态监测：
嗜睡→朦胧→浅昏迷：患者由可唤醒逐渐发展为对疼痛刺激有反应（如皱眉、肢体回缩），但无法自主睁眼或交流。
意识波动：若患者突然从烦躁转为安静嗜睡，或昏迷程度加深（GCS评分下降≥2分），需立即警惕。
特殊表现：部分患者可能出现“中间清醒期”（如硬膜外血肿患者受伤后短暂清醒，随后昏迷加深），易被误认为病情好转，需重点关注。
（二）瞳孔变化
瞳孔改变是脑疝的特征性体征，需每15~30分钟观察一次，记录瞳孔大小、形状、对光反射：
患侧瞳孔先缩小后散大：早期因动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小（直径＜2mm）、对光反射迟钝；随脑疝进展，动眼神经受压加重，瞳孔逐渐散大（直径＞5mm）、对光反射消失。
双侧瞳孔散大：若未及时干预，脑干受压严重，双侧瞳孔均散大固定，对光反射消失，提示预后极差。
瞳孔不等大：需与视神经损伤（伤侧瞳孔直接对光反射消失、间接存在）鉴别，脑疝导致的瞳孔不等大常伴意识障碍。
（三）生命体征紊乱
颅内压升高可引发库欣反应（Cushing’sresponse），表现为“两慢一高”：
血压升高：收缩压可升至180mmHg以上，舒张压升高不明显，脉压增大（如收缩压190mmHg、舒张压90mmHg，脉压100mmHg）。
心率减慢：心率可降至50次/分以下，节律整齐（需与心源性心动过缓鉴别，后者常伴胸闷、心律失常）。
呼吸异常：早期呼吸深慢（库欣呼吸），随后可出现潮式呼吸、叹息样呼吸，最终进展为呼吸停止。
（四）神经功能障碍
脑组织移位压迫运动区或锥体束，可出现：
肢体瘫痪：患侧肢体肌力下降（如由5级降至3级），或出现偏瘫、肌张力增高、病理征阳性（如巴氏征阳性）。
头痛呕吐：颅内压升高导致剧烈头痛（清晨或咳嗽时加重）、喷射性呕吐（呕吐物可呈咖啡色，提示应激性溃疡）。
癫痫发作：脑缺氧或脑组织刺激引发癫痫，多为全身强直-阵挛发作，发作后意识障碍进一步加深。
二、紧急护理干预措施
一旦识别脑疝先兆，需立即启动急救流程，目标是快速降低颅内压、防止脑干受压恶化。
（一）体位与呼吸道管理
抬高床头：将床头抬高30°~45°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），促进颅内静脉回流，可使ICP降低约10%~15%。
保持呼吸道通畅：
立即清除口腔、鼻腔分泌物，取下义齿；
给予高流量吸氧（6~8L/min），改善脑缺氧，必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸（维持PaO?＞100mmHg，PaCO?30~35mmHg，过度通气可暂时降低ICP）。
（二）快速降颅压治疗
遵医嘱立即给予脱水药物，首选20%甘露醇，需注意给药速度与不良反应：
甘露醇静脉滴注：剂量为0.25~1g/kg，于15~30分钟内快速滴完（使用静脉留置针或中心静脉导管，避免外渗导致组织坏死），用药后10~20分钟起效，维持4~6小时。
呋塞米联合应用：若患者心肾功能不全，可加用呋塞米20~40mg静脉推注，与甘露醇交替使用，减少肾损伤风险。
白蛋白辅助：对于低蛋白血症患者，给予20%白蛋白50~100ml静脉滴注，提高胶体渗透压，增强脱水效果。
（三）生命体征与颅内压监测
持续心电监护：实时监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每5~10分钟记录一次，若收缩压＜90mmHg需立即补液（避免低血压加重脑缺血）。
ICP监测：条件允许时行有创ICP监测（如脑室引流管、ICP探头），维持ICP＜20mmHg；若ICP＞25mmHg，需重复给予脱水剂或调整治疗方案。
体温控制：高热会增加脑代谢率（体温每升高1℃，脑耗氧量增加10%），需用冰袋、冰帽物理降温，或遵医嘱给予冬眠合剂（如氯丙嗪+异丙嗪），将体温控制在36℃左右。
（四）癫痫与躁动管理
预防癫痫发作：遵医嘱给予地西泮10~20mg静脉推注（速度＜2mg/min，避免呼吸抑制），或苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射，维持血药浓度稳定。
躁动处理：避免强行约束（可加重ICP升高），若患者因颅内压升高烦躁，需优先降颅压；必要时给予咪达唑仑镇静，同时保护患者防止坠床。
三、后续护理与病情观察
脑疝先兆缓解后，需通过精细化护理预防并发症，促进神经功能恢复。
（一）基础护理与并发症预防
皮肤护理：每2小时翻身一次，使用气垫床，避免压疮（昏迷患者皮肤抵抗力差，压疮发生率高达30%）。
口腔护理：每日2次口腔清洁，防止口腔感染；若患者张口呼吸，可覆盖湿纱布保持口腔湿润。
泌尿系统护理：留置导尿管需定期夹闭训练膀胱功能，每日用0.0
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