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中风护理查房讨论记录

责任护士（小李）汇报病例：

患者王某某，男，68岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2023年10月15日14:00收入我科。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；饮酒史30年（白酒约100ml/日），已戒2年。入院时神清，精神差，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级（MMT分级），肌张力减低，右侧肢体肌力5级，双侧巴氏征（+）。NIHSS评分8分（意识1分，凝视1分，面瘫1分，左上肢3分，左下肢2分）。头部CT提示右侧基底节区脑出血（出血量约20ml），中线结构无明显移位。入院后予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（尼卡地平微泵泵入，目标血压140-160/90-100mmHg）、营养神经（奥拉西坦）等治疗。目前病程第12天，生命体征平稳（BP135/85mmHg，HR78次/分，SpO?98%），左侧肢体肌力恢复至2级（近端稍强于远端），肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级），能独坐5分钟，需辅助站立；洼田饮水试验3级（饮温水30ml分2次咽下，无呛咳）；MMSE评分22分（定向力4分，记忆力3分，注意力和计算力3分，回忆1分，语言4分，视空间3分），存在近事记忆减退；情绪易烦躁，夜间睡眠差（每日约4-5小时）；大便3日未解，予开塞露后排出软便；留置尿管已拔除，自主排尿通畅，无尿急、尿痛。

护士长（张主任）主持讨论：

“今天我们针对王大爷的护理问题进行重点讨论。首先，责任护士已汇报病例，目前患者处于脑出血恢复期，存在多维度护理需求。请各位护士结合评估结果，逐一分析现存及潜在护理问题，并提出针对性措施。”

护士A（分管康复）发言：

“我负责患者的康复评估，目前主要问题是躯体活动障碍。患者左侧肢体肌力2级，肌张力轻度增高，独坐平衡差，站立需辅助，存在跌倒风险。需关注以下几点：①良肢位摆放是否规范？目前患者卧床时左侧上肢下垫软枕，肩关节前伸，腕关节背屈；下肢膝关节下垫薄枕，踝关节中立位，这符合抗痉挛体位要求，但需提醒家属避免长时间保持同一姿势，每2小时翻身1次。②康复训练进度是否合理？患者病程2周，处于恢复期早期，应遵循‘床上被动活动→坐位平衡训练→站立平衡→步行训练’的顺序。目前患者能独坐5分钟，建议增加坐位重心转移训练（如左右交替伸手取物），同时进行左侧下肢直腿抬高训练（每日3组，每组10次），预防肌肉萎缩。③肌张力管理：患者肌张力稍高（改良Ashworth1级），需避免快速牵拉肌肉，被动活动时动作要缓慢，可配合局部热敷（40℃，每次15分钟）缓解肌肉紧张。”

护士B（分管吞咽与营养）补充：

“吞咽障碍是另一重点。患者洼田饮水试验3级，虽无呛咳，但仍存在误吸风险。入院初期曾因吞咽困难予鼻饲，10月20日拔除鼻饲管后改为经口进食，目前进食糊状食物（如稠粥、果泥）为主。需注意：①进食体位：建议采取端坐位（床头抬高90°），颈部稍前倾，避免仰卧位进食；喂食时用小勺从健侧（右侧）送入，每口量5-10ml，观察吞咽后是否有食物残留。②吞咽功能训练：可进行冰刺激（棉签蘸冰水轻触软腭、咽后壁，每日3次，每次10下）和空吞咽训练（每次进食后做2-3次空咽动作）。③营养评估：患者近1周体重无明显变化（62kg），血清白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在轻度营养风险，建议增加优质蛋白摄入（如鸡蛋羹、鱼肉泥），必要时补充口服营养剂（如安素，每日50g）。”

护士C（分管心理与睡眠）发言：

“心理状态方面，患者入院后曾多次表达‘拖累家人’‘好不了’的担忧，GAD-7焦虑量表评分8分（轻度焦虑），PHQ-9抑郁量表评分6分（无抑郁）。主要问题是焦虑情绪，影响睡眠和康复依从性。干预措施包括：①认知行为干预：每日与患者沟通10-15分钟，用成功病例鼓励（如同病房3床患者病程3周已能扶拐行走），纠正‘完全瘫痪’的错误认知；②环境调整：保持病房安静，夜间22:00后调暗灯光，指导患者睡前温水泡脚（40℃，15分钟）；③家庭支持：与家属沟通，建议轮流陪伴，避免在患者面前讨论经济或病情负面信息；④必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如右佐匹克隆1mg，睡前口服），目前患者已使用3天，睡眠改善至每日6小时左右，需观察药物依赖性。”

护士D（分管并发症预防）补充：

“潜在并发症需重点关注：①压疮：患者Braden评分16分（轻度风险），目前皮肤完整，无红肿。需继续执行每2小时翻身，骨突处（骶尾、足跟）使用减压贴，保持床单位干燥；②深静脉血栓（DVT）：患者左侧肢体活动障碍，D-二聚体0.5μg/ml（正常0.5